Farmakoterapie diabetu 2. typu – akarbóze se to v České republice nepovedlo

Je tomu asi tak deset let, co jsem psal do jedné (jistě dobré) knihy kapitolku o inhibitorech alfa glukosidáz, tedy jmenovitě o akarbóze. Tehdy jsem se naučil mnoho věcí, kromě jiného, že je poměrně nejednoduché udělat si jasný názor na základě publikovaných dat (jak dále rozvedu, jde o studii NIDDM a z ní vyplývající závěry v porovnání s metaanalýzou všech studií s akarbózou). Zejména jsem však začal chápat potřebu schopnosti diferencovaného pohledu na terapii diabetu z hlediska klinických studií v porovnání s hlediskem klinické praxe.

Akarbóza je v naší zemi lehce opomíjený lék, což má jisté historické vysvětlení. Jde však zejména o lék, který není určen pro všechny pacienty, ale je‑li dobře indikován, jistě může přinést velmi kladný výsledek. Mechanismus účinku: akarbóza a jí podobné látky (voglibóza) blokují alfa glukosidázy ve střevě, zpomalují tak štěpení polysacharidů a oligosacharidů. Důsledkem je zejména snížení postprandiálního vzestupu glykémie z důvodu zpomaleného vstřebávání monosacharidů.

Místo v léčbě DM2T: Zejména u obézních diabetiků 2. typu, s relativně uspokojivou glykémií nalačno a postprandiální hyperglykémií, dodržujících dietní režim (trochu kontradikce, že?). Kombinace hlavně se sulfonylureou i s metforminem. Vhodné u pacientů dodržujících dietní doporučení. Pokud pacient dodržuje dietu dle rozpisu, obvykle nemá typické zažívací potíže, naopak, pokud je nastaven na vysokosacharidovou dietu, dyspepsie je konstantním důsledkem podání akarbózy. Stejně tak, pokud nemocný objevil, že glykémii nezvyšují bílkoviny a tuky, a má obsah sacharidů v dietě minimální, akarbóza nemůže fungovat. Tedy, pro indikaci akariózy je první podmínkou pečlivý rozbor reálných dietních zvyklostí pacienta.

Kontraindikace: Chronická onemocnění zažívacího traktu, diabetická autonomní neuropatie – gastroparéza, poruchy střevní motility.

Nežádoucí účinky: Dyspepsie, zejména při dietě s vysokým obsahem sacharidů. Pokud je akarbóza podávána v přiměřené dávce (nejčastěji 50 mg k jídlu) u osob, které striktně dodržují diabetickou přísnou dietu s omezením sacharidů, pak jsou potíže minimální. Intenzivní nežádoucí účinky mohou demaskovat non‑compliance pacienta k dietním doporučením.

Limity klinického využití: Spolupráce nemocného, neboť v případě vyššího příjmu polysacharidů má pacient významné dyspeptické potíže, reaguje pak obvykle jedním ze dvou způsobů – buď lék přestane požívat a sdělí to lékaři, nebo lék přestane požívat a lékaři to nesdělí. Z jiné stránky nazíráno, léčba akarbózou je přímo ukázkovou situací pro předvedení umění edukace a motivace pacienta. Zkuste si to a uvidíte, jak jste dobří.

Nežádoucí účinky: Při dodržování diabetické diety minimální, jinak zejména dyspepsie (flatulence, průjem). Popravdě – jednou jsem se zúčastnil klinického, dvojitě zaslepeného hodnocení efektu voglibózy (fáze III). Odhad aktivní léčby a placeba měl 100% jistotu přes double‑blind design.

Zástupci: V ČR registrována pouze akarbóza, ve světě dosti oblíbená také voglibóza.

Klinické poznámky: Studie STOP NIDDM prokázala snížení rizika vzniku DM2T u pacientů s porušenou glukózovou tolerancí a také snížení kardiovaskulárního rizika po podání akarbózy, což patrně souvisí s vlivem na postprandiální hyperglykémii. Tato studie byla však často kritizována, protože kardiovaskulární endpointy nebyly základním cílem studie, byl mezi ně zařazen i záchyt nově vzniklé hypertenze, a celkově se jejich četnost pohybovala v jednotkách, takže bylo možno vše zahrnout pod frázi „chyba malých čísel“.

Nicméně výsledek studie se pravidelně cituje jako jeden z mála dokladů, které doplňují skládačku o významu postprandiální hyperglykémie a zejména potřebě její intervence. I já ho takto cituji, ale dodávám oponentské názory, které pak odsouvám do nevýznamna citací metaanalýzy klinických studií s akarbózou, v nichž prokazatelně terapie akarbózou snižuje kardiovaskulární riziko a myslím, že i mortalitu (i když Cochran říká něco jiného, ale tam se toho nakecá).

Snad jen metformin (kdo jiný než hrdina diabetologických bájí) má stejně pohnutou historii v ČR. Objevena, nabídnuta, vychvalována, zatlačena do zapomenutí odebráním úhrady, proti níž tehdejší ČDS nedovedla nasadit dostatečně velkou ráži argumentů, málem stažena z trhu, stanuvši se téměř podpultovým zbožím.

Přetrvávající v nikách ambulancí hloubavých diabetologů, kteří objevili, že stačí 50 mg (jako třeba Karel Křen z Čejče), řádná edukace, dobře vybraný pacient, a výsledek je zaručen. Tohle lokální panoptikum probíhalo za očividného nezájmu okolí, kde je akarbóza standardním lékem.

Ještěže byla akarbóza objevena, umožňuje léčit pacienta coby individualitu. Nutí lékaře i pacienta mít stále na paměti, že byť životospráva a edukace byly, jsou a patrně ještě dlouho budou základem léčby diabetu 2. typu, občas je nutno sáhnout po farmakoterapii s cílem dosažení dobré kompenzace cestou názorné ukázky, jak to funguje, když dieta nefunguje.

Zdroj: Medical Tribune