Farmakoterapie diabetu 2. typu – agonisté receptoru pro GLP‑1

Exenatid však boří i další lety prověřené skutečnosti: Kdo si prý zlepší kompenzaci diabetu, přibere na hmotnosti (platí to ale i naopak, kdo zredukuje tělesnou hmotnost, zlepší si kompenzaci diabetu; tak tuto pravdu exenatid naštěstí nezbořil, pouze jí umožnil zviditelnit se). A navíc do říše mýtů odsunul „pravdu“, že člověk se narodí s fixním počtem β‑buněk, které v životě může pouze ztrácet. A ztráta β‑buněk (úbytek sekreční kapacity inzulinu) je prý zodpovědná za progresivní charakter diabetu 2. typu (v čase se trvale tato nemoc zhoršuje, čemuž účinně nedovedeme zabránit, tedy doposud).

Také historka o jeho objevení je z říše pohádek. Poslechněte si ji (tedy přečtěte si ji): nadaní a nemajetní, byť velmi chytří vědci, objeví ve slině jakési ještěrky z pouště molekulu, která je podobná lidskému GLP‑1. Tuší, že by bylo možno ji využít pro léčbu tak těžké nemoci, jako je cukrovka. Nedají se, ani když je vyhodí z desátých dveří. A v jedenáctých je přijmou, jejich myšlenku zrealizují a vyrobí exenatid, jenž otevře bránu „Nové diabetologii“.

Nevím, zda objevitelé exenatidu zbohatli, jistě však vím, že jejich činem se obohatila celá medicína, a zejména všichni pacienti, kteří jsou indikováni pro léčbu exenatidem. Osud velkých objevů sleduje známý scénář, obvykle pouze s malými odchylkami.

Vyjmenujme si jeho hlavní body:

Prvotní nedůvěra

Exenatidu se jí dostalo dosti – jak by lék mohl snižovat glykémii až do hodnoty normální, a pak přestat sám o sobě fungovat?

Bezmezný obdiv

Exenatidu se ho dostalo hojně. Představte si, že máte v rukou léčbu, která účinně sníží glykémii, bezpečně, bez rizika hypoglykémie, zpříjemní vám život dobrou náladou, přitom vám nebude vadit, že vám nechutná jíst, protože jste odměněni pocitem dobře vykonané redukce hmotnosti. A navíc, ukázalo se, že exenatid snižuje apoptózu β‑buněk, která je u pacientů s diabetem 2. typu zvýšená, a tudíž by mohl zpomalit nebo i zastavit progresivní úbytek sekrece inzulinu. No nekupte to.

Negace

Ani té exenatid nebyl ušetřen – prý způsobuje pankreatitidy. Posléze se přišlo na to, že riziko pankreatitidy při léčbě exenatidem nepřevyšuje nijak výrazně riziko pankreatitidy u populace rizikové pro pankreatitidu neléčené exenatidem. A tou rizikovou populací jsou právě pacienti s diabetem 2. typu, obézní, s cholelithiasou a vysokými triacylglyceroly, semtam si cucnuvší alkoholu. Což jsou typičtí nemocní indikovaní k léčbě exenatidem.

Prý nefunguje dostatečně u pacientů, kteří jsou převedeni na exenatid z inzulinu. No jak by mohl, to jsou ti, u nichž je již sekrece vlastního inzulinu snížena, a exenatid, kromě jiného, účinkuje skrze endogenní inzulin. Navíc, jestliže omezíte apoptózu, bůhví, co se stane.

Přidělení místa

Přidělení místa, které odpovídá reálnému zhodnocení poměru léčebného potenciálu a rizik terapie. Tato chvíle přichází asi nyní. Medicína se naučila pracovat s exenatidem. Jsou poctivě zhodnoceny jeho přínosy (celkem asi tři metaanalýzy desítek klinických studií), jsou definována rizika (kromě dyspeptických potíží, které nutí přerušit léčbu u méně než 10 % osob, jsou závažné komplikace terapie zatím výjimečnou výjimkou), diskutuje se o dlouhodobém přínosu snížení hmotnosti, o možném kardioprotektivním efektu, který výsledky dlouhodobých studií možná potvrdí, možná ne. Jako každá jiná léčba, exenatid u některých pacientů funguje výborně, u některých nefunguje vůbec. Takže se hledá klíč k rozpoznání těch nemocných, již mají největší prospěch z léčby exenatidem.

Potrestání nevinných a odměna přihlížejícím

To je závěrečná fáze vývoje nového objevu. Naštěstí není periodou nutnou. Ten lék, který prošlape novou cestu, má před sebou obvykle jeden z možných osudů (nebo jejich kombinace). Buď se stane „zlatým standardem“, nebo upadne do zapomnění a stane se historickou kuriozitou.

V každém případě se však stane „lovnou zvěří“, na niž je uspořádán velký hon. Stejně tak exenatid. První místo objevitele cesty pro terapii založenou na inkretinech, terapii novou pro „Novou diabetologii“, mu však zůstane navždy. Ačkoli, přestože byl exenatid objeven, životospráva a edukace byly, jsou a patrně ještě dlouho budou základem léčby diabetu 2. typu. Ale řekl bych, že exenatid může být velmi účinným pomocníkem.

Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., Interní klinika 2. LF UK a FN Motol v Praze

Zdroj: Medical Tribune