Farmakoekonomika adjuvantní léčby kolorektálního karcinomu III. stadia

Letošní Brněnské onkologické dny hostily blok přednášek věnovaný regulační problematice, otázkám nedostupnosti některých standardních registrovaných přípravků a farmakoekonomice – tématům navýsost aktuálním a diskutovaným i v kuloárech. Doc. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D. (Onkologické a radioterapeutické oddělení FN Plzeň) koncipoval svou přednášku jako ukázku toho, jak ostatní náklady jsou mnohdy důležitější než vlastní cena léku.

„Stále se hovoří o tom, že lék A je dražší než lék B. Na vašich zdravotnických zařízeních probíhá řada výběrových řízení, kdy vítězí lék za 2,67 Kč nad lékem za 2,92 Kč,“ řekl doc. Fínek. Měli bychom si však uvědomit, jaké ostatní náklady musíme zvažovat, když se rozhodujeme pro vhodný přípravek pro konkrétní terapeutickou intervenci. Náklady v sobě zahrnují nejen cenu léku, ale samozřejmě i cenu za jeho podání, za hospitalizaci, ambulantní léčbu, dopravu a také za léčbu nežádoucích účinků. Současně stále chceme dosáhnout určitých výsledků, tedy prodloužení života, zlepšení jeho kvality, prodloužení remise, doby do progrese, lepší compliance a zjednodušení režimu.

Klinický benefit u adjuvantní léčby

V adjuvantní léčbě, kdy je pacient ještě operabilní, se velice těžko hledají rozdíly mezi dvěma terapeutickými intervencemi. Proč tomu tak je? Adjuvantní léčba je léčba subklinické latentní nemoci, kdy nemáme žádné známky o tom, že nemocný trpí onemocněním po radikálním chirurgickém výkonu, ale víme ze zkušenosti, že podáním adjuvantní léčby dojde ke snížení relapsu v následujích letech. Je velice obtížné tento klinický benefit prokázat. Nemocní, kteří se v průběhu sledování v klinických studiích ztratili, totiž obvykle umírají na něco zcela jiného, než je zhoubné onemocnění, které chceme monitorovat. Adjuvantní léčba kolorektálního karcinomu stadia III je jedním z příkladů, kdy se můžeme rozhodovat mezi ekviefektními variantami léčby režimy XELOX nebo FOLFOX.

V doporučeních ČLS JEP je stadium III popsáno jako stav, kdy nemocný má pozitivní nález na lymfatických uzlinách. Co nám říkají NCC N guidelines?

\\ Monoterapie kapecitabinem je ekviefektní k bolusovému podání 5‑FU a leukovorinu (5‑FU/LV).

\\ Bolusová schémata se nedoporučují.

\\ Cílená léčba není doporučena v adjuvantní léčbě.

\\ Kombinace kapecitabinu s oxaliplatinou (XELOX) je ekviefektní kombinaci oxaliplatina a 5‑FU a leukovorinu (FOLFOX).

Schéma, které se používá v běžné klinické praxi, je FOLFOX‑4 (dávky v mg/m2), tedy schéma, jež se podává po dobu 6 měsíců (24 týdnů). Nemocný je jednou za 2 týdny připoután 48 h buď na lůžko, nebo k pumpě a musí mu být zaveden centrální žilní katetr. Pokud budeme podávat ekviefektní léčbu kapecitabinem (Xeloda) spolu s oxaliplatinou, jedná se o schéma XELOX (dávky v mg/m2) podávané standardně jednou za 3 týdny v jednom dni, kdy nemocný dostává kapecitabin, jejž užívá ve dvou denních dávkách 14 dní, pak má týden pauzu a k tomu dostává oxaliplatinu jako infuzní léčbu.

Co všechno bychom měli zahrnout do nákladů?

Sledujeme náklady přímé, nepřímé a nehmotné. Přímé náklady zahrnují léky, materiál, ambulantní péči, mzdy, spoluúčast nemocných, z nemedicínských například dopravu a „hotelové služby“. Do nepřímých zahrnujeme pracovní neschopnost, ztrátu produktivity, invaliditu, předčasné úmrtí či čerpání sociální péče. K nejobtížněji uchopitelným patří náklady nehmotné, jako je bolest, strádání apod.

V realitě dnešních dní je neméně podstatné, z jakého úhlu pohledu náklady vyhodnocujeme. K jiným závěrům můžeme dojít z perspektivy plátce nebo z perspektivy poskytovatele.

Xeloda pro standardního pacienta (povrch těla 1,75 m2) stojí na půl roku 66 640 Kč, 5‑fluorouracil 4 620 korun. Leukovorin pořídíme k fluorouracilu za 12 558 korun. Oxaliplatina je „zajímavý“ lék, protože má stanovenu maximální cenu za 100 mg 6 670,03 Kč, ale kupuje se za cenu „běžnou“ 218 Kč (včetně DPH). Spočítáme‑li náklady na oba cykly, v podstatě není rozdílu (FOLFOX 3 891,30 Kč; XELOX 3 967,60 Kč). Pro jednoduchost doc. Fínek oxaliplatinu v dalších propočtech pominul. Zaměříme‑li se na rozdíl v nákladech na léky na kompletní adjuvantní léčbu kolorektálního karcinomu III. stadia, je tady rozdíl 49 462 Kč ve prospěch režimu FOLFOX. Jaké ovšem jiné náklady přináší podání FOLFOX a XELOX? Z pohledu poskytovatele musíme zahrnout hospitalizaci (DRG náklady na 1 lůžko 1 010 Kč, faktické náklady na 1 lůžko plzeňské nemocnice 2 979 Kč) a zavedení portu, což je sice ambulantní výkon, ale musíme ho zavést, vyjmout a musíme se o něj stále starat. Nesmíme zapomínat na přípravu léků v lékárně a aplikaci chemoterapie, dopravu, mzdu ošetřujícího personálu apod. Vyšší náklady na kapecitabin neznamenají vyšší náklady na celkovou intervenci Na kolik nás tedy celkově vyjde FOLFOX? Pacient musí 12krát navštívit lékaře (celkem 24 cest), což při průměrné ceně taxíku do plzeňské fakultní nemocnice 250 Kč vychází na 6 000 Kč cestovného. Čtyřhodinová práce lékaře při hospitalizaci (à 600 Kč) představuje 2 400 Kč a celkem 28 800 korun. Zajištění žilního přístupu znamená implantaci, péči o port a vynětí, tzn. port 24 223 Kč, hospitalizace 24 dní 24 240 Kč, příprava chemoterapie 8 480 Kč, aplikace chemoterapie 25 716 korun. Dostáváme se k sumě 117 459 Kč za jednu adjuvantní chemoterapii kolorektálního karcinomu stadia III FOLFOX bez nákladů na léky.

Rozebereme‑li celkové náklady na XELOX, vidíme, že 8 návštěv lékaře (celkem 16 cest) vychází na 4 000 Kč cestovného. Na standardní návštěvu, tedy předepsání receptu, sdělení výsledku krevního obrazu, popovídání s pacientem apod., stačí půlhodina (300 Kč), takže práce lékaře vyjde v tomto režimu jen na 2 400 korun. Aplikace chemoterapie je veskrze levná (1 784 Kč, příprava 1 870 Kč). V tomto režimu se dostáváme na sumu 10 054 Kč bez nákladů na léky.

Rozdíly v nákladech z pohledu poskytovatele jsou tedy v případě XELOX režimu o 57 943 Kč nižší než v případě režimu FOLFOX (viz tab.). Pokud bychom se chtěli přiblížit pohledu plátce, pak můžeme některé nesnadno vyčíslitelné položky nezahrnovat – práci lékaře, dopravu, v některých situacích i žilní port. I v této situaci jsou nadále náklady na XELOX o cca 5 000 Kč nižší (70 294 Kč vs. 75 614 Kč) a kapacita pracoviště může být využita smysluplněji. Konkrétně na pracovišti doc. Fínka, v plzeňské nemocnici, vychází při propočtu všech nákladů, které vykazuje zdravotní pojišťovně, léčba Xelodou (XELOX) v realitě levněji než léčba 5‑fluorouracilem (FOLFOX).

XELOX versus FOLFOX – kde hledat rozdíly?

Obecně lze říci, že léčba oběma režimy je nákladově srovnatelná a rozdíly je vhodné hledat v odlišných toxicitách srovnávaných režimů a v potřebách nebo v očekáváních každého konkrétního pacienta. Jeho preference musejí být pro lékaře prioritou! Kromě nákladů existují ještě jiné hodnoty (nepřímé náklady), jako např. kvalita života. Většina nemocných preferuje během onkologické léčby pobyt doma. Ambulantní léčba je navíc spojena s nižším rizikem nosokomiálních infekcí a domácí léčba znamená psychickou úlevu. Doc. Fínek uzavřel svoji přednášku slovy: „Jestli věříte tomu, že zateplení domu je ekonomicky efektivní, znamená prvotní investici a pak už z toho žijete celý život, pak musíte věřit i tomu, že XELOX je ekonomicky efektivní, i když samotné léky stojí víc. Při rozhodování o nasazení určité léčby bychom měli vždycky používat zdravý rozum!“

Medical Tribune     šam

Zdroj: Medical Tribune