Farmakoekonomické aspekty léčby OLA

Například americká farmakoekonomická studie odhadla pro rok 2002 náklady na astma ve výši 14 miliard USD. Z této částky tvořily přímé náklady 67 % a nepřímé 33 % (Bootman et al., 2004; McIvor, 2001). Je také dobře doloženo, že s tíží klinického obrazu asthma bronchiale rostou lineárně náklady. V jedné španělské farmakoekonomické studii bylo zjištěno, že průměrné roční náklady na jednoho pacienta ve stadiu mírného astmatu jsou 1 336 USD, ve stadiu středně těžkého astmatu 3 407 USD a pro pacienta s těžkým persistujícím astmatem již 6 393 USD (Navarro and Parasuraman, 2005). Z těchto důvodů lze předpokládat, že ve skupině pacientů s obtížně léčitelným astmatem budou náklady na jednoho pacienta nejvyšší.

Významným faktorem v nákladech na terapii asthma bronchiale jsou náklady na hospitalizace v období špatné kompenzace. Různé analýzy také prokázaly, že při optimalizaci terapie se jedná o náklady, jimž lze zabránit (Gendo and Lodewick, 2005). Bylo také zjištěno, že nedodržování doporučených postupů vede k významné eskalaci nákladů na léčbu asthma bronchiale (Sailly et al., 2005).

Co je OLA?

Světová iniciativa pro astma (GINA) klasifikuje astma podle stupně bronchiální obstrukce, symptomů a náročnosti léčby nutné k jeho kontrole. Nejtěžší forma astmatu - těžké persistující astma - je podle GINA definováno každodenními příznaky astmatu, včetně nočních, častými exacerbacemi a omezením fyzických aktivit, s FEV1 pod 80 % náležitých hodnot a/nebo variabilitou PEF větší než 30 procent.

U značné části pacientů s těžkým persistujícím astmatem lze za cenu kombinované léčby dosáhnout minimalizace symptomů. Existuje však skupina nemocných s těžkým persistujícím astmatem, kteří na maximální doporučovanou léčbu dle GINA neodpovídají, jejich astma je obtížně kontrolovatelné. Dosud nebyla stanovena obecně přijatelná definice skupiny pacientů s těžkým persistujícím astmatem, již lze zahrnout pod pojem obtížně léčitelné astma (OLA ). Přesnější definici stanovila Americká hrudní společnost (tab. 1), která posuzuje dva hlavní a několik vedlejších klinických ukazatelů typických pro OLA a je z klinického hlediska dobře použitelná. Zahrnuje posouzení tíže symptomů astmatu, frekvenci exacerbací, závažnost bronchiální obstrukce a náročnost léčby. Aplikace této definice u konkrétního pacienta předpokládá, že byly vyloučeny jiné patologie, které by mohly být za bronchiální astma mylně považovány, že byly došetřeny možné komplikující faktory astmatu a že spolupráce pacienta s lékařem je kvalitní.

________________________________________________________________________________________________________________

Tab.1 Definice obtížně léčitelného astmatu (OLA) podle ATS

Hlavní kritéria obtížně léčitelného astmatu (OLA)
* Trvalá nebo téměř trvalá (více než 6 měsíců v roce) léčba systémovými kortikoidy
* Nutnost léčby vysokými dávkami inhalačních kortikosteroidů (beklometason > 1 250 ug, budesonid > 1 200 ug, flutikason > 1 000 ug)

Vedlejší kritéria OLA*
* Nutnost další udržovací léčby kromě inhalačních kortikosteroidů (dlouhodobě působící beta2-mimetika, theophylliny nebo antileukotrieny)
* Každodenní nebo téměř každodenní užívání záchranné léčby beta2-mimetiky
* Trvající obstrukce dýchacích cest (FEV1 < 80 % normy a/nebo diurnální variabilita PEF > 20 %)
* Jedno nebo více akutních ošetření lékařem pro zhoršení astmatu za rok
* Více než dva nárazy systémovými kortikoidy pro exacerbaci astmatu za rok
* Rychlé zhoršení stavu po snížení dávky systémových či inhalačních kortikoidů o 25 %
* Epizoda téměř fatálního astmatu v anamnéze

* Pro splnění definice OLA je třeba dosáhnout alespoň jednoho hlavního a dvou vedlejších kritérií.
______________________________________________________________________________________________________________

OLA tedy lze definovat jako nemožnost dosažení kontroly onemocnění při dodržování režimových opatření a řádné, minimálně šestiměsíční léčbě, jejíž součástí jsou vysoké dávky inhalačních kortikosteroidů a/nebo systémové kortikosteroidy (KS). Klinicky se OLA může projevit každodenními symptomy astmatu i přes adekvátní maximální léčbu s fixovanou bronchiální obstrukcí bez diurnální variability, náhlými, nepředvídatelnými epizodami fatálního zhoršení astmatu, velmi častými exacerbacemi vyžadujícími léčbu systémovými KS nebo i dobře kontrolovanými symptomy astmatu, avšak za cenu užívání vysokých dávek KS s rizikem projevů jejich nežádoucích účinků.

Prevalence astmatu v ČR se pohybuje kolem osmi procent (cca 800 tisíc), z nichž je v odborných ambulancích sledováno 350 až 400 tisíc pacientů. Obtížně léčitelným astmatem trpí přibližně 5 % astmatické populace (17,5 až 20 tisíc). Jiné odhady uvádějí až 30 tisíc pacientů s OLA. Odhaduje se, že asi u 20 % pacientů s obtížně léčitelným astmatem jsou přítomny vysoké titry IgE.

Náklady na OLA

Náklady na léčbu této diagnózy v České republice byly kalkulovány v nedávné farmakoekonomické analýze. Cílem této farmakoekonomické studie typu "cost-of-illness" bylo vyčíslit přímé i nepřímé náklady na léčbu pacientů s OLA . Studie byla plánována jeko retrospektivní sběr dat v pneumologických centrech, kde jsou pacienti s diagnózou OLA dispenzarizováni.

Bylo do ní zařazeno celkem 51 pacientů s diagnózou obtížně léčitelného asthma bronchiale, z toho 32 žen a 19 mužů, s průměrným věkem 42,5 let. Průměrná doba od diagnózy asthma bronchiale v souboru byla 17,5 let. Hypertenzí trpělo ve sledovaném souboru 37,3 % pacientů (n = 19), osteoporózou 33,3 % (n = 17) a jedna pacientka osteopenií. Gastropatií z užívání vysokých dávek systémových kortikosteroidů trpělo 31,4 % pacientů (16 z 51), z toho mělo 25 % již rozvinuté ulcerace, ostatní potom gastroezofageální reflux. U˙tří osob ze souboru byl i přes poměrně nízký věk již rozvinutý diabetes mellitus 2. typu (5,9 %), u dvou potom sekundární Cushingův syndrom (3,9 %) a jedné pacientky hyperprolaktinémie (2 %). U˙33,3 % byla popsána depresivní symptomatologie (n = 17).

Průměrná doba hospitalizace na standardním lůžku oddělení TRN za uplynulý rok byla 10,4 dne. Průměrná doba hospitalizace na oddělení JIP z důvodu akutního zhoršení příznaků v oblasti respiračního traktu činila 2,3 dne za uplynulý rok. Sledovaná skupina pacientů s OLA také v průběhu roku navštívila v průměru 7,8krát lékařskou službu první pomoci (LSPP). V průběhu jednoho roku navštívil jeden pacient s OLA svého specialistu TRN v průměru 15,6krát. Dalším významným čerpáním zdrojů byla lázeňská péče, pacienti ve sledované kohortě strávili v lázeňské péči v průměru 6,2 dne za uplynulý rok. Pro přidružená onemocnění byli pacienti hospitalizováni v průměru další 1,4 dne na standardním lůžku, 0,3 dne na lůžku JIP, navštívili LSPP v průměru 0,3krát a ostatní specialisty v průměru 4,8krát za rok.

Při kalkulaci nepřímých, tzv. sociálních nákladů jsme zvažovali výdaje, které jsou spojeny s invalidizací pacientů s obtížně léčitelným asthma bronchiale. V souboru bylo 34 pacientů pobírajících invalidní důchod (66,7 %), z toho 33 plný invalidní důchod a jeden částečný invalidní důchod. U˙osmi pacientů (44 % z těch, kteří nepobírají invalidní důchod) se podařil zjistit počet dnů v roce strávených v pracovní neschopnosti. Průměrný počet dnů v pracovní neschopnosti byl u této podskupiny 93,3. Tato hodnota odpovídá 40 % času z celého pracovního roku.

Struktura přímých i nepřímých nákladů na jednoho průměrného pacienta je vyjádřena v tabulce 2. Nepřímé zdravotní náklady tvoří 60 procent. Tento poměr odráží výsledky podobných zahraničních farmakoekonomických analýz typu "cost-of-illness".

__________________________________________________________________________________________________________

Tab. 2 Struktura nákladů na pacienta s OLA v ČR za jeden rok

Přímé náklady na OLA (hospitalizace, ambulantní péče) 83 764 Kč
Medikace pro OLA 40 820 Kč
Medikace pro přidružená onemocnění 6 205 Kč
Přímé náklady celkem 130 789 Kč
Nepřímé náklady 199 698 Kč

CELKEM 330 487 Kč
___________________________________________________________________________________________________________

Tato farmakoekonomická analýza je první svého druhu u diagnózy asthma bronchiale v podmínkách České republiky. Z těchto důvodů nejsme schopni učinit srovnání s jinými lehčími stadii asthma bronchiale.

Strukturu přímých nákladů na jednoho pacienta s OLA ukazuje graf. Je z něj patrné, že přes polovinu přímých zdravotních nákladů tvoří náklady na hospitaliza-

Dokončení na str. D5

ci pacientů s OLA , druhou nejvýznamnější položkou jsou náklady na antiastmatickou medikaci a menší položky tvoří náklady na ambulantní péči a ostatní medikace pro přidružená onemocnění.

V naší studii byly sbírány také nepřímé náklady, přestože nejsou financovány z rozpočtu zdravotních pojišťoven. Tato celospolečenská perspektiva věrněji odráží strukturu nákladů v rámci všech možných zdrojů financování pacientů s OLA . Při odhadovaném počtu pacientů s diagnózou obtížně léčitelného astmatu podle diagnostických pravidel American Thoracic Society (ATS) to v naší populaci vychází na 20 až 30 tisíc pacientů. V uvedeném počtu by celkové přímé roční náklady tvořily 2,6 až 3,9 miliardy Kč ročně.

Při aplikaci přísnějších diagnostických pravidel připravených Českou pneumologickou společností je počet pacientů s OLA odhadován v rozmezí tři až čtyři tisíce pacientů. V tomto počtu by přímé náklady tvořily 392 až 523 milionů Kč ročně a celkové (přímé + nepřímé) náklady potom 991 milionů až 1,3 miliardy Kč ročně. Nákladová efektivita omalizumabu Omalizumab je první a doposud jedinou biologickou léčbou dostupnou pro terapii obtížně léčitelného astmatu. Omalizumab je z rekombinantní DNA odvozená humanizovaná monoklonální protilátka, která se selektivně váže na lidský imunoglobulin E (IgE). Snížení volné koncentrace IgE vede k významnému snížení projevů astmatu a zlepšení plicních funkcí. Účinnost a bezpečnost omalizumabu byla ověřena v několika placebem kontrolovaných klinických studiích.

Od začátku roku 2008 je povinnou součástí žádosti o úhradu nového léčiva v České republice analýza nákladové efektivity a analýza dopadu na rozpočet. Také pro omalizumab byla provedena taková analýza, která spočívala v modelu predikujícím náklady a přínosy na 25 let dopředu od zahájení léčby. Délka léčby omalizumabem byla pět let. Byla zvolena analýza typu "cost-utility", jež zahrnuje rovněž hodnocení kvality života, a přínosy jsou vyjádřeny ve formátu QALY (Quality Adjusted Life Years). Komparátorem byla nejlepší možná standardní terapie. Modelový pacient, jenž vstupoval do simulace, odpovídal pacientům v klinických studiích s omalizumabem. V tabulce 3 jsou uvedeny jeho charakteristiky.

__________________________________________________________________________________________________________________
Tab. 3 Charakteristika pacientů užívajících omalizumab

Cílová populace

Těžké persistující astma, které není pod dobrou kontrolou u pacientů starších 12 let (kohorta dle studie Innovate): Alespoň rok trvající léčba kombinací inhalačního beta₂-mimetika s dlouhodobým účinkem (LABA) s vysokými dávkami inhalačního kortikosteroidu (flutikason více než 500 mcg/den, budesonid více než 800 mcg/den, beklometason více než 1 000 mcg/den), anebo jsou na trvalé či intermitentní léčbě perorálním kortikosteroidem.

Pacienti dodržující zákaz kouření. Mají pozitivní kožní testy (pupen nad 5 mm v prick testu) nebo pozitivní vyšetření na specifické IgE protilátky (nad 0,35 IU/ml) na jeden z běžných alergenů.

Vstupní sérová koncentrace celkového IgE u nich dosahuje minimálně 30 IU/ml a maximálně 700 IU/ml. FEV1 < 80 % osobní nejlepší hodnoty.
_______________________________________________________________________________________________________________

Farmakoekonomický model obsahoval několik zdravotních stavů: optimální kontrolu astmatu, mírnou exacerbaci a těžkou exacerbaci, ze stadia těžké exacerbace bylo možné simulovat úmrtí v důsledku astmatu (mortalita podle studií ve výši 3,11 %).

Jednotlivým stavům Markovova modelu byly přiřazeny utility (hodnoty kvality života), získané v průběhu studie Innovate, resp. Etopa dotazníkem AQLQ přepočteným na utility, údaje utilit k exacerbacím pocházejí z údajů z databáze GINA (www.ginasthma.com) (tab. 4).

Nákladová efektivita je kalkulována pro celé trvání modelu (celkem 25 let a nejdéle 5 let add-on terapie omalizumabem) pro kohortu 100 pacientů.

Výsledná inkrementální (přírůstková) nákladová efektivita ICER omalizumabu ve srovnání s nejlepší dostupnou terapií za použití cen generických přípravků definovaných výše je 740 148 Kč/QAL Y při roční diskontní sazbě tři procenta na náklady i na přínosy (tab. 5).

Výsledek analýzy ukazuje, že pacient s add-on terapií omalizumabem získá navíc 1,47 QALY na základě pěti let terapie v horizontu 25 let. Pokud zvolíme jako parametr hodnocení náklady/zachráněný život u identické kohorty pacientů, je výsledek analýzy následující: add-on léčba omalizumabem po dobu pěti let (horizont hodnocení 25 let) zachrání 33 životů ze 100 a cena za zachráněný život se pohybuje na úrovni 33 tisíc korun (tab. 6).

Závěr

Obtížně léčitelné astma je klinická jednotka zatěžující rozpočty vysokými přímými a nepřímými náklady. Jsou jím postiženi pacienti, kteří již vyčerpali dostupné léčebné možnosti a každá terapie s prokázaným klinickým efektem je pro ně přínosem. Pod tímto přínosem je třeba rozumět nejen klinický účinek, ale také významné zlepšení kvality života a snížení přímých a nepřímých nákladů. Komplexní pohled na náklady a přínosy nových a stávajících technologií poskytuje právě farmakoekonomické hodnocení.

Farmakoekonomická analýza ukázala, že terapie omalizumabem významně prodlužuje roky života ve standardní kvalitě (o 1,47 QALY v horizontu 25 let). Přestože se jedná o velmi nákladnou léčbu, jsou dosažené výsledky velmi příznivé. Hodnota nákladové efektivity je pod hranicí trojnásobku HDP na hlavu (cca 950 tisíc Kč), což bývá doporučováno pro vyspělé země jako hranice ochoty platit podle metodiky WHO.

V České republice tato hranice nebyla doposud stanovena, naproti tomu z prostředků veřejného zdravotního pojištění jsou v současné době hrazeny technologie/léky, jejichž nákladová efektivita je méně příznivá než pro omalizumab. Je třeba si uvědomit, že nákladnost terapie omalizumabem klade poměrně vysoké nároky na rozpočet zdravotních pojišťoven, ale opět se jedná jen o rozhodnutí, kam alokovat omezené prostředky. Farmakoekonomická teorie je založena na maximalizaci zdravotního přínosu při vynaložení omezených finančních prostředků, jednoduše peníze by měly jít tam, kde za ně dostaneme nejvíce QALY. Z tohoto pohledu je léčba omalizumabem velmi dobrou hodnotou za vynaložené prostředky (value for money), a to přesto, že její regulace na specializovaná centra a přísné indikační omezení je pro vysokou nákladovost jistě namístě.

Je třeba si rovněž uvědomit, že obtížně léčitelným astmatem trpí pacienti v produktivním věku (průměr 42,5 let v naší analýze) a onemocnění jim znemožňuje zapojení do pracovního procesu a podíl na tvorbě HDP (dvě třetiny jsou v invalidním důchodu). Účinná terapie má potenciál je vrátit do aktivního produktivního života, což je přidaná hodnota, která by měla být rovněž zvažována.

Literatura u autora


---

Zdroj: Medical Tribune