FAQ ke správné antibiotické praxi v primární péči

Kongresové centrum Zlín hostilo koncem loňského roku XXX. výroční konferenci SVL ČLS JEP. V bloku věnovaném infekcím horních a dolních dýchacích cest zde vystoupila i primářka MUDr. Václava Adámková z oddělení klinické mikrobiologie a ATB centra VFN a 1. LF UK v Praze. Zabývala se především nejčastějšími fakty, mýty a omyly spojenými se správnou antibiotickou (ATB) praxí.

Kdy je vůbec indikována ATB léčba u respiračních infekcí? Odpověď je celkem nasnadě – je to pouze tehdy, když je prokázána bakteriální etiologie, protože v případě virových nákaz je její podávání bezpředmětné. „Když se podíváme na spektrum nejčastějších bakteriálních původců, tak je spočítáme na prstech jedné ruky – patří sem pyogenní streptokok, pneumokok, hemofilus, případně chlamydie a mykoplazma. Tato agens jsou v ordinacích praktických lékařů naprosto běžná a ATB jsou zde jednoznačně indikována,“ zahájila V. Adámková a připomněla, že akutní bronchitida je v 9 z 10 případů naopak záležitostí primárně virovou a ATB léčba v tomto případě nemá žádné opodstatnění, ba naopak – může nemocného poškozovat, vzhledem k nežádoucím účinkům antimikrobiálních léčiv.

Něco jiného je ovšem akutní exacerbace chronické bronchitidy, zde mohou nasedat bakteriální superinfekce v tomtéž spektru, jaké bylo vyjmenováno výše. Lékem volby u těchto infekcí jsou aminopeniciliny, v případě alergií a u mykoplazmatických a chlamydiových nákaz je na místě předepsání makrolidového ATB.

Jak dlouho v léčbě pokračovat a co předepisovat?

Pokud už se lékař rozhodne nasadit ATB, je otázkou, jak dlouho by měl v jejich podávání pokračovat. „Při nezlepšení klinického stavu nemá jistě smysl pokračovat déle než 4 dny, potom je třeba zrevidovat původní diagnózu a uvažovat o eventuální záměně ATB. Na místě jsou i další otázky: Je to opravdu bakteriální původce? Není to náhodou jiné onemocnění, které může imitovat infekční zánět?“ ptá se V. Adámková. Není na základě rozvíjející se ATB rezistence lepší podat léčiva se širším spektrem účinku? Tuto otázku V. Adámková dostává dnes a denně. Asi na ni neexistuje jednoznačná odpověď, spíše však platí „ne“ nebo „rozhodně ne vždy“: „Existuje tady vážná hrozba, že si vyselektujeme ještě rezistentnější kmeny bakterií, než proti kterým zrovna bojujeme. Selekční potenciál ATB je různý, tato léčiva se klinicky nechovají úplně stejně a ,zlaté ATB‘ zkrátka neexistuje,“ varuje. Šíře spektra toho kterého léčiva se nám může zdát zdánlivě výhodná, protože postihuje více původců a proniká do více kompartmentů či orgánových systémů, je to ale v jistém smyslu odložená daň, kterou později zaplatíme za ATB rezistenci.

Otázka vhodného dávkovacího intervalu

Tento způsob farmakoterapie také ovlivňuje bakterie, které jsou součástí normální flóry horních cest dýchacích, což se týká především fluorochinolonů a cefalosporinů III. generace. Dochází zde k selekci rezistence, protože jejich minimální inhibiční koncentrace, které tato léčiva potřebují k tomu, aby už byl růst patogenů inhibován, se velmi blíží reálným koncentracím, jichž je dosaženo při běžném dávkování. Nemocný je tedy vystaven určitému subinhibičnímu tlaku ATB a bakterie se tomu brání rozvojem rezistence.

S tím souvisí i spektrum účinku. „Rozhodně neplatí, že ATB, jehož účinek leží v úzkém spektru, je o to horší či slabší. Právě naopak – takové léčivo přesně zacílí na spektrum původců, které potřebujeme, nepoškodí kolaterální flóru a jeho podávání nepovede k rozvoji rezistence,“ upozorňuje V. Adámková.

Další častá otázka se týká vhodného dávkovacího intervalu. Opět zde platí, že neexistuje žádné univerzální dávkovací schéma – je to dáno typem léku či skupiny, do níž patří. Po užití přípravků beta‑laktamového typu (peniciliny, aminopeniciliny) dochází obvykle po 8 hodinách k významnému poklesu sérových koncentrací, což souvisí s rozpadem účinné látky. V tomto případě je tedy velmi nerozumné úmyslně prodlužovat interval, kdy je takový lék užíván – sérové koncentrace už jsou zcela nedostatečné a začíná se podávat stále znovu. Naopak – sérové koncentrace makrolidových ATB sice také poměrně rychle klesají, tato léčiva se však dlouho kumulují ve tkáních, odkud jsou jen pomalu uvolňována. Tyto dvě skupiny ATB se tedy vzájemně nesuplují a není možné je univerzálně zaměňovat.

Je možné rezistenci překonat?

Spotřeba ATB v definovaných denních dávkách (DDD) na kilometr čtvereční s sebou bezpochyby nese zvýšenou a narůstající rezistenci bakterií. Statistiky jsou zde neúprosné – i když léčebně neovlivňujeme konkrétní bakterii, odrazí se to na jiných. Je možné rezistenci na ATB něčím překonat? Záleží na jejím mechanismu. Určitě nemůžeme překonat neprostupnost buněčné stěny ani aktivní eflux či změnu metabolické dráhy a vazebného místa. Lze ovlivnit pouze mechanismus, který je dán produkcí beta‑laktamáz. „Máme sice k dispozici inhibitory těchto enzymů, důležité ale je, jaká bakterie rezistenci vyvolává. Například některé hemofilové kmeny se brání právě tímto mechanismem – produkují beta‑laktamázy a my můžeme úspěšně nasadit potencovaný aminopenicilin. U pneumokokových infekcí je však mechanismus rezistence neenzymatický – dochází zde ke změně vazebného místa a podávání inhibitorů beta‑laktamáz je v tomto případě bezpředmětné. Jejich podáváním naopak snižujeme účinné množství aminopenicilinu, který je zde jednoznačně lékem volby,“ doporučuje V. Adámková.

Čekají nás katastrofické scénáře?

Je nutné se při rozhodování o předepsání konkrétního léku řídit výhradně laboratorními výsledky? Určitě nikoli. Velmi důležitý je také účinek in vivo – to, co přichází z mikrobiologických laboratoří, nemusí podle V. Adámkové nutně odrážet, jak bude konkrétní lék fungovat v terénu: „Informace o klinické účinnosti v SPC je dána výčtem klinických indikací a například všechny na začátku vyjmenované bakterie jsou, podle údajů v SPC, na obyčejný penicilin in vitro citlivé. Existují ale různé formy penicilinů a ne všechny nutně musejí v konkrétní indikaci klinicky zafungovat. Možná bude všude účinný krystalický penicilin, u V‑penicilinu o tom však budou existovat oprávněné pochybnosti,“ míní.

Jsme tedy na konci éry ATB? Podle V. Adámkové jí už začíná „zvonit hrana“. Nedávno byl potvrzen kmen Klebsiella pneumoniae produkující karbapenemázu (v České republice už bohužel běžně izolovaný), který je téměř vůči všem dostupným ATB rezistentní. Infekce vyvolaná touto bakterií je prakticky neléčitelná a v případě rozvoje infekce závisí přežití nakažených jen na individuálních schopnostech jejich imunitních systémů. Možnosti léčby takových infekcí jsou velmi omezené, některá účinná ATB u nás ani nejsou registrována a u mnoha nových přípravků ani netušíme, jak se budou klinicky chovat, zda nebudou selektovat ještě horší rezistence. „A to ani nemluvím o ceně – většina z nich prostě nemůže být dostupná v běžné terénní praxi. Nesmíme zkrátka ‚strkat hlavu do písku‘, musíme přemýšlet nad tím, jaká ATB píšeme, v jaké indikaci a proč. Žádná nová, průlomová léčiva v nejbližších letech nečekejme, vývoj značně zpomaluje. Přichází čas starších, jednodušších léků s úzkým spektrem účinku (amoxicilin, furantoin, aminopenicilin), jejichž předepisování kdysi ‚vyšlo z módy‘. Závažnou hrozbou je narůstající rezistence k pneumokokům a například penicilinová léčiva zde jsou stále velmi účinná. K čemu bychom měli předepisovat nové, širokospektré přípravky, když staré dobře fungují? Každopádně, v našich životech máme dnes pouze tři jistoty – smrt, daně a ATB rezistenci,“ skončila s úsměvem V. Adámková.

Zdroj: Medical Tribune