Extendovaná antikoagulační léčba VTE

Přednáška doc. MUDr. Debory Karetové, CSc., z II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze, prezentovaná na XXX. výročním kongresu České kardiologické společnosti v bloku připraveném Českou angiologickou společností ČLS JEP, shrnula v kostce celou širokou problematiku délky antikoagulační léčby žilní tromboembolické nemoci (VTE) a plicní embolie (PE).

Koho léčit

Klinické rozhodování o délce antikoagulační léčby VTE se v kontextu rizikových faktorů jejího vzniku odvíjí především od rizika její rekurence, přičemž předchozí VTE, spontánní VTE, koncentrace D‑dimerů a – neznámo proč – i mužské pohlaví jsou čtyři silné prediktory rekurence.

„Podle posledních doporučení bychom již neměli používat termíny provokovaná a neprovokovaná VTE, ale myslím, že to jsou označení poměrně didaktická. Podle klinického obrazu pak rozlišujeme asymptomatickou a symptomatickou formu VTE, v typické nebo atypické lokalizaci, proximální nebo distální. Důležité je i to, o kolikátou příhodu se jedná a také jaké má následky. U plicní embolie je proto důležité provedení kontrolní echokardiografie a u hlubokých žilních trombóz ev. kontrolní sonografie,“ zrekapitulovala doc. Karetová.

Připomněla i to, že trombózy nejsou stejné, jsou i hluboké žilní trombózy (DVT) ohrožující končetinu, postaru tzv. flegmazie, nebo VTE ohrožující život. Podle toho je možno odlišit klinicky významnou, velkou příhodu (proximální žilní trombóza, embolie plicnice a jejích segmentů) a klinicky nevýznamnou, malou příhodu (distální/bércová trombóza, izolovaná povrchová trombóza, subsegmentální plicní embolie).

„Pokud byla DVT/PE provokována přechodně působícím, silným, s jistotou identifikovaným a zároveň odstranitelným rizikovým faktorem, jediné číslo, které zde mohu s jistotou říci, jsou tři měsíce základní, časově omezené antikoagulační léčby – a i to s určitými otazníky. Totéž platí i pro izolované, náhodně zjištěné distální DVT dolní končetiny a pro subsegmentální PE, třeba u onkologických pacientů, a pro VTE u nemocných s vysokým rizikem velkého krvácení, včetně recidivy flebotrombózy/PE, kde jsme nakonec rádi, pokud vůbec dokážeme odléčit celé tři měsíce,“ uvedla doc. Karetová.

Indikace extendované léčby delší než tři měsíce záleží na více faktorech – typu samotné VTE (a případných následků), charakteru provokujícího rizikového faktoru, dispozici k rekurenci, komorbiditách a také na profilu samotného pacienta. Tedy na jeho pohlaví, věku, riziku krvácení, životním stylu a preferencích.

Doporučení Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu akutní plicní embolie z roku 2019 nabízejí vodítko pro kategorizaci rizikových faktorů žilního tromboembolismu s cílem stanovit riziko následné rekurence – nízké (< 3 % za rok), střední (3–8 % za rok) a vysoké (> 8 % za rok).

„Velké, významné spouštěče provokované/sekundární VTE jsou jasné – operace, trauma, dlouhá imobilizace či hospitalizace pro akutní onemocnění s upoutáním na lůžko a také hormonální léčba – pokud se ukončí její užívání, některé skórovací systémy pro predikci rekurence dokonce odečtou body, a pacientka se tak vymaní z rizika. To se týká zejména ileofemorálních trombóz mladých dívek a žen na začátku užívání hormonální antikoncepce,“ uvedla doc. Karetová.

Existuje i řada stavů disponujících k VTE, především maligní procesy (zejména adenokarcinomy, hemoblastózy, maligní onemocnění centrálního nervového systému a generalizované procesy), systémová autoimunitní a zánětlivá onemocnění, chronické orgánové dysfunkce, chronická „trombogenní“ farmakoterapie (bevacizumab, tamoxifen, kortikosteroidy…) či žilní abnormality. Plus ev. laboratorně zjištěné nasedající trombofilie různé významnosti.

Podle čeho léčit

Pokud není vysoké riziko krvácení, déle než tři měsíce (kdysi používaný termín „doživotně“ se již přežil, onemocnění se v čase mění a je třeba je periodicky přehodnocovat) je třeba léčit všechny idiopatické trombózy. Tedy takové, u kterých není v době diagnostiky akutního stavu zřejmý žádný rizikový faktor, k jehož odhalení může dojít až v průběhu léčby. Nejběžněji se jedná buď o hereditární trombofilní stav, nebo o skrytě probíhající maligní proces. I u ambulantně léčených pacientů je proto nutné provést základní vyšetření –laboratoř, sonografii břicha, ev. hrudníku.

Riziko rekurence u neprovokované idiopatické trombózy je vždy zvýšené, v úvahu je však třeba brát i riziko velkého krvácení. „Je třeba si uvědomit, že pacientovi, který má roční riziko retrombózy tři procenta a riziko velkého krvácení při warfarinizaci také tři procenta, extendovanou antikoagulační léčbou evidentně příliš neprospějeme,“ zdůraznila doc. Karetová.

Pro predikci rekurence VTE existují různé, zpravidla však složité a v praxi obtížně počitatelné skórovací systémy a modely. Docentka Karetová proto doporučuje hledat v nich „obecné pravdy“ – tedy že vysoké riziko rekurence s sebou nesou významná (velká) žilní trombóza, mužské pohlaví, perzistence zvýšených koncentrací D‑dimerů, ev. obezita s BMI > 30 kg/m² a věk > 65 let.

Je třeba identifikovat i disponující faktory rekurence, kterými jsou trombofilie, anatomické odchylky, perzistence velkého (klinicky významného) faktoru – např. maligního procesu, systémového zánětu (Crohnova nemoc, revmatologické procesy) a jejich léčby, orgánových dysfunkcí či omezené mobility. „Přivede nás to k otázce, zda některé z těchto faktorů nemůžeme ovlivnit, resp. eliminovat do té míry, aby nebylo třeba zbytečně antikoagulovat. Pacient se může např. pokusit zhubnout, Crohnovu nemoc lze biologickou léčbou dostat natolik pod kontrolu, že onemocnění není třeba považovat za aktivní, apod.,“ připomněla doc. Karetová.

Ruku v ruce s rizikem rekurence je třeba zvažovat i riziko krvácení. Také pro jeho výpočet existují různé skórovací systémy a i v tomto případě doc. Karetová radí využít v praxi ukazatele, na kterých se dané modely obecně shodují. Tedy že vysoké riziko krvácení je dáno věkem (> 75 let), recentním krvácením (spontánním nebo při antikoagulaci), anémií (Hb < 100 g/l), trombocytopenií (< 100 × 109/l), renální nedostatečností (CrCl < 50 ml/min), koagulopatiemi, polymorbiditou a fragilitou pacienta, komedikací zvyšující riziko krvácení, abúzem alkoholu a některými formami maligních onemocnění.

Čím léčit

Metaanalýza 16 studií s 12 458 nemocnými uveřejněná v r. 2019 v časopisu Chest porovnávala studie s warfarinem a přímo působícími antikoagulancii (NOAC) a hodnotila oproti placebu vliv prodloužené antikoagulační léčby na rekurenci VTE a mortalitu v důsledku VTE i celkovou mortalitu, a to s ohledem na bezpečnost.

Extenze antikoagulační léčby s využitím NOAC i warfarinu snížila riziko rekurence o 80 procent. Užívání NOAC bylo spojeno se snížením mortality na VTE o 65 procent i celkové mortality o 50 procent. Čistý prospěch z léčby NOAC byl vyšší než u warfarinu (jeho užívání bylo zatíženo vyšší mírou výskytu krvácení).

„Výběr optimálního přípravku k extendované antikoagulační léčbě musí být individualizovaný,“ zdůraznila doc. Karetová s tím, že již během iniciálních tří měsíců léčby je nutno si říci, jak asi bude třeba postupovat dále.

Jak a čím tedy podle jejího sdělení pokračovat v extendované léčbě:

• NOAC jsou u většiny nemocných lékem volby,
• nízkomolekulární heparin je využitelný u malé části nemocných (v případě malignity s vyšším rizikem krvácení, případně u nemocných ve vyšetřovacím procesu pro suspektní nádorové onemocnění nebo u těhotných),
• warfarin v přítomnosti antifosfolipidového syndromu, chronické tromboembolické plicní hypertenze, renálního selhání, ev. při atypických lokalizacích trombózy a u kojících žen,
• sulodesid u nemocných s permanentním rizikem rekurence VTE a současně vysokým rizikem krvácení,
• kyselina acetylsalicylová v prevenci rekurence VTE a současně i v prevenci arteriální trombózy.