Existuje možnost diagnostikovat diabetes mellitus podle hodnot HbA1c? - komentář

KOMENTÁŘ

Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc. 3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Uspořádání, ať již časopiseckých článků či přednášek na kongresech, do dvojice „pro a proti“ se někdy dotýká skutečně důležitých témat, jindy vypadá uměle. Téma diagnostického využití glykovaného hemoglobinu (HbA1c) k diagnostice prediabetu a diabetu patří určitě do první skupiny. Diabetologie dávných dob odhadovala kompenzaci diabetu v určitém období podle ranní glykémie, profily glykémií byly zprůměrovány či zpracovávány logaritmicky až do doby, kdy byl v 80. letech objeven glykovaný hemoglobin. Snad každý diabetolog si pak v posledních 30 letech musel položit otázku, proč něco, co tak běžně využíváme v kontrole kompenzace diabetu, neužíváme i diagnosticky.

Argumenty snesené v článku H.‑G. Joosta jsou skutečně pádné a diagnostickému využití vyšetření HbA1c nestojí nic v cestě. Je možno dodat, že u nás se obvykle řídíme hodnotami HbA1c podle IFCC, a platí tedy, že za prediabetes považujeme hodnotu HbA1c 3,8–4,7 % a za diabetes hodnoty ≥ 4,8 %. Diagnostické využití HbA1c by navíc zjednodušilo i diagnostiku prediabetu, kde obvykle odlišujeme zvýšenou glykémii nalačno, tj. 5,6–6,9 mmol/l, a poruchu glukózové tolerance stanovenou podle glykemické křivky. Dříve se podle prací Moniera a dalších tvrdívalo, že v časných fázích onemocnění má větší význam postprandiální glykémie. Novější práce však ukázaly, že tomu tak není – koncentrace HbA1c dobře predikuje mortalitu a zdá se být důležitější než glykémie nalačno či postprandiální.

Na druhou stranu má W. Kerner pravdu, že vyšetření HbA1c nezachytí ty jedince, kteří mají vysoký postprandiální vzestup glykémie a jsou normoglykemičtí nalačno, ale zachytilo by je vyšetřování glykemické křivky. I my jsme v 80. letech minulého století přispěli k pracím, které se zabývaly matematickým modelováním ovlivnění postprandiální glykémie hodnotami HbA1c, a již tehdy bylo zřejmé, že ji tyto vzestupy hodnot HbA1c ovlivnit nemusejí. Stejně tak však nejsou ani významně aterogenní a diabetogenní, jak se dříve předpokládalo. Naopak hodnoty HbA1c dobře predikují mortalitu.

V populaci přibývá obézních jedinců a osob s nevhodnými stravovacími zvyklostmi. Prevence diabetu selhává, otázka záchytu prediabetu a diabetu je tedy důležitější než diskuse o tom, že hodnoty HbA1c u hemoglobinopatií a anémií jsou falešné. To není ta třetina populace, která je ohrožena diabetem a u které je třeba zasáhnout.

Pokrok se nedá zastavit a již 20 let bylo jasné, že vyšetření koncentrace HbA1c do diagnostiky směřuje. Šlo tedy jen o otázku přesnosti metody, a v tom se oba autoři shodují – že přesná metoda je zcela nezbytná.

Literatura

1. Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients: variations with increasing levels of HbA(1c). Diabetes Care 2003;26: t881–885.

2. Riddle MC, Ambrosius WT, Brillon DJ, Buse JB, Byington RP, Cohen RM, Goff DC Jr., Malozowski S, Margolis KL, Probstfield JL, Schnall A, Seaquist ER. Action to control cardiovascular risk in diabetes investigators. Epidemiologic relationships between A1C and all‑cause mortality during a median 3,4‑year follow‑up of glycemic treatment in the ACCORD trial. Diabetes Care 2010;33:983–990.

3. Svačina S, Hovorka R, Hodinář A. A computer model of hemoglobin glycosylation. Sb Lek 1987;89:134–140.

4. Svačina S, Hovorka R, Škrha J. Computer models of albumin and haemoglobin glycation. Comput Methods Programs Biomed 1990;32:259–263.

Hans-Georg Joost / Wolfgang Kerner
Komentář: Štěpán Svačina

Medicína po promoci

Zdroj: Medicína po promoci