Evropští kardiologové jednali ve Stockholmu

Z rozsáhlé mozaiky sdělení prezentovaných na této významné akci vybíráme ta, která nás nejvíce zaujala. K nejzajímavějším patřila pochopitelně většina sdělení ze tří sekcí HOT LINE, ale také některá další; byla to např. přednáška na počest významného kardiovaskulárního epidemiologa G. Rose. Ta velmi dobře shrnula, s jak obtížným problémem se v podobě kardiovaskulárních onemocnění medicína musí vyrovnávat.

Paradoxy kardiovaskulární epidemiologie

O zmíněnou přednášku na počest G. Rose byla požádána prof. Annika Rosengrenová (Univerzita Gothenburg) a věnovala ji některým paradoxům kardiovaskulární epidemiologie. Za první z nich lze považovat, že kardiovaskulární onemocnění navzdory všem pokrokům v prevenci, diagnostice a medikamentózní i intervenční a chirurgické léčbě stále ještě představují v zemích Evropské unie hlavní příčinu úmrtí (zabíjejí ročně více než 4,3 milionu osob) a představují významnou zátěž zdravotnických i sociálních systémů (během jediného roku si vyžádají náklady ve výši 192 miliard eur).

Dalším paradoxem je rozdílnost nemocnosti a úmrtnosti na kardiovaskulární choroby v různých evropských zemích. U mužů mladších 65 let je nejvyšší mortalita v Maďarsku (105/100 000), Estonsku (104) a Slovenské republice (74), v těchže zemích umírají na kardiovaskulární choroby nejvíce také ženy. Naopak nejnižšími hodnotami se u mužské populace mohou chlubit Francie (17), Nizozemsko (22), Itálie (25) a Norsko (27), u žen pak Island (3), Francie (3), Slovinsko a Itálie (5). Třetí paradox představují odlišné trendy kardiovaskulární úmrtnosti - ve Finsku např. během let 1972 až 2005 o 76 % klesla, v Řecku naopak za totéž období o 11 % vzrostla. S těmito údaji koresponduje i výskyt a závažnost rizikových faktorů v populacích jednotlivých zemí - tak např. nejvyšší prevalence kouření se udává v Řecku (46 %), Estonsku (42 %), Slovenské republice (41 %) a Maďarsku (37 %).

Paradoxem je ovšem i to, že v kuřácky ještě více "postižených" zemích, jako je Japonsko nebo Čína, je kardiovaskulární úmrtnost významně nižší. Zdá se proto, že daleko větší význam než kuřácké návyky mají charakteristiky životního stylu včetně stravování a koncentrace cholesterolu.

Za jednoznačný trend lze považovat celkový pokles úmrtnosti na ICHS, na němž se podílí zejména stále lepší akutní i chronická nemocniční péče; naopak prevalenci onemocnění v populacích se všude stejně úspěšně ovlivňovat nedaří. Kromě toho zbývá mnoho práce rovněž v prevenci, diagnostice a léčbě cévních mozkových příhod, srdečního selhání a poruch srdečního rytmu.

Evropa se musí sjednotit v boji proti chronickým onemocněním

Statistické údaje evropské kanceláře Světové zdravotnické organizace svědčí o tom, jak obrovskou zátěž z hlediska zdravotnického i socioekonomického představují nepřenosné, avšak hromadně se vyskytující choroby v čele s onemocněními kardiovaskulárními a cerebrovaskulárními, nádorovými, respiračními, hypertenzí a diabetem.

Tyto choroby mají dohromady na svědomí nejméně 86 % všech úmrtí a postihují kolem 40 % populace ve věku nad 15 let. V době dosažení důchodového věku trpí nejméně dvě třetiny lidí minimálně dvěma z těchto chronických onemocnění. Jedno ze symposií kongresu ESC bylo proto věnováno nové iniciativě deseti evropských organizací zabývajících se chronickými onemocněními, která byla již v červnu tohoto roku prezentována evropskému komisaři pro zdravotnictví Johnu Dallimu - iniciativě Aliance proti chronickým chorobám.

"Také tento rok, stejně jako v předchozích letech, vynaložíme miliardy eur na léčbu chronických onemocnění a jejich komplikací a zbytečně předčasně zemřou miliony lidí. A bez radikální protiakce tyto náklady a ztráty dále porostou," uvedl představitel ESC v této alianci, dřívější prezident ESC, prof. Lars Rydén (Karolinska Institutet, Stockholm).

Hlavní přínos materiálu připraveného aliancí spočívá v tom, že ukazuje možnost pozitivně ovlivnit hned několik závažných chronických onemocnění (existuje mezi nimi řada souvislostí a interakcí) společně prováděnými opatřeními. Jeho východiskem je přesvědčení, že chronická onemocnění přinášejí nejen utrpení a ztráty postiženým jednotlivcům a jejich rodinám, ale že představují také velkou a brzy již neúnosnou zátěž pro zdravotnický a socioekonomický systém každé země.

Jedním z klíčových poselství aliance proto je, že investice do zdraví nutně povedou nikoli ke ztrátám, nýbrž k ziskům evropské ekonomie a jejímu rozvoji, neboť zdraví je ekvivalentem bohatství. Kromě Evropské kardiologické společnosti jsou dalšími členskými organizacemi aliance Evropská asociace pro studium jater (EASL), Evropská respirační společnost (ERS), Evropská hypertenzní společnost (ESH), Evropská společnost lékařské onkologie (ESMO), evropská divize Mezinárodní diabetologické federace (IDF), Evropská aliance pro zdravé ledviny (EKHA) a další.

Hledání elixíru kardiovaskulárního zdraví

Z konstatování, že "člověk je tak starý jako jeho cévy" vyšel ve svém zajímavém sdělení o hledání elixíru kardiovaskulárního zdraví prof. Thomas F. Lüscher (Univerzitní nemocnice Curych). Přednáška byla zařazena v sekci věnované výsledkům základního výzkumu, v duchu zaměření kongresu "od základního výzkumu ke klinickým výsledkům" však ukazovala i cesty k novým typům intervencí schopných ovlivnit proces stárnutí kardiovaskulárního systému. Ten - uvedl prof. Lüscher - byl dlouho považován za predeterminovaný a nemodifikovatelný, ale právě to se v poslední době s hlubším poznáváním jeho determinant mění.

Endoteliální dysfunkce, považovaná za první krok v procesu stárnutí cév a následovaná ztlušťováním intimy, tvorbou aterosklerotických plátů a jejich rupturami s výslednou okluzí cévního průsvitu, může být minimálně zčásti vysvětlena teorií stárnutí v důsledku působení volných kyslíkových radikálů.

Předpokládá se rovněž, že s věkem se zvyšuje prostupnost mitochondrií, což umožňuje vstup většího množství supraoxidů do cytosolu buňky. Reakce mezi supraoxidy a oxidem dusnatým pak vede ke vzniku peroxynitritu, což je toxický radikál poškozující DNA. Pokles koncentrace oxidu dusnatého navíc ústí ve zhoršení vasodilatačních schopností cév a snížení jejich schopnosti inhibovat zánětlivé procesy v cévních stěnách i proliferaci a migraci buněk hladkého svalstva.

Nejnovější studie také ukázaly, jakou roli při stárnutí cév sehrávají geny. Tak např. myši s knock-outem genu mitochondriálního enzymu p66 Shc, který reguluje produkci toxických radikálů a buněčnou apoptózu, žijí o 30 % kratší dobu a nejsou chráněny před endoteliální dysfunkcí závisející na věku stejně jako myši s tímto genem. Tyto poznatky nejsou pochopitelně plně přenosné na člověka, nicméně zjištění významu genů pro stárnutí cév, kardiovaskulární funkce a náchylnost ke vzniku a rozvoji aterosklerózy jsou mimořádně důležité. Mimo jiné vyvolávají otázku, zda by bylo možno vznik a rozvoj na věku závislých cévních onemocnění oddálit medikamentózní modulací exprese těchto genů.

Z dalších výzkumů vyplynulo, že tvorbu aterosklerotických plátů u myší na vysokotukové dietě tlumí a zeslabuje zvýšená exprese genu pro enzym SIRT1. Zajímavé je, že právě aktivitu tohoto enzymu zvyšuje polyfenolový rostlinný antioxidant resveratrol, který v experimentech u myší zpomaluje rozvoj aterosklerotických změn. Prof. Susanne Rohrbachová v rámci téhož symposia diskutovala o významu kalorické restrikce pro zpomalení procesu stárnutí kardiomyocytů. Zatímco v pokusech u potkanů kalorická restrikce zlepšovala funkci mitochondrií a snižovala produkci volných kyslíkových radikálů, což mělo za následek pokles počtu kardiomyocytů podléhajících mitochondriálně zprostředkované apoptóze a zlepšení funkce levé srdeční komory, u člověka je podobně významná kalorická restrikce dlouhodobě nereálná.

Právě proto se hledají možnosti, jak protektivní účinek kalorické restrikce nahradit např. aktivátory proteinkinázy aktivované AMP (AMPK), k nimž patří i výše zmíněný resveratrol. Přínos úspěšného ovlivnění kardiovaskulárního stárnutí by podle prof. Lüschera byl enormní - jestliže myši s genem p66 žijí o 30 % času déle, u člověka by to znamenalo délku života kolem 120 let!

Studie SHIFT a EINSTEIN-DVT

Mezi 17 studiemi zařazenými do tří sekcí HOT LINE vynikly zejména SHIFT a EINSTEIN-DVT. Ivabradin, jehož účinky zkoumala studie SHIFT, sice není zcela novým lékem, nové je však jeho užití u pacientů s mírným až středně těžkým srdečním selháním; studie SHIFT i její podstudie prokázaly efektivnost snižování tepové frekvence ivabradinem i u těchto nemocných. Ve studii EINSTEIN-DVT byl porovnáván perorálně podávaný inhibitor faktoru Xa rivaroxaban se standardní terapií v iniciální léčbě symptomatické hluboké žilní trombózy a dlouhodobé prevenci recidivujícího žilního tromboembolismu.

Dokončení na str. B4

Mezinárodní studie EINSTEIN-DVT byla randomizovaná, nezaslepená, non-inferioritní studie, do níž bylo ve 253 centrech 32 zemí celého světa zařazeno 3 400 pacientů s akutní symptomatickou hlubokou žilní trombózou, ale bez symptomů plicní embolie. Byl jim podáván buď perorální rivaroxaban (15 mg dvakrát denně po dobu tří týdnů, poté 20 mg jedenkrát denně), nebo subkutánní enoxaparin v dávkách podle tělesné hmotnosti a následně warfarin nebo acenokumarol (v dávkách zajišťujících žádoucí INR) po dobu 3, 6 nebo 12 měsíců.

Studie opětovně prokázala, že rivaroxaban - kromě toho, že odstraňuje některé nedostatky dosavadních způsobů léčby - vykazuje ve srovnání s terapií enoxaparinem a antagonisty vitaminu K velmi dobrou antikoagulační účinnost i bezpečnost.

Primární složený ukazatel (recidiva hluboké žilní trombózy a nefatální či fatální plicní embolie) byl zaznamenán u 2,1 % pacientů užívajících rivaroxaban a u 3 % nemocných léčených standardní terapií (p < 0,0001 pro inferioritu). Kromě toho studie EINSTEIN-DVT ukázala srovnatelný výskyt těžkých a klinicky relevantních krvácivých komplikací (8,1 % v obou skupinách).

Podle hlavního investigátora studie prof. Harryho R. Büllera (Amsterodam) poskytne rivaroxaban lékařům i pacientům pro iniciální i chronickou léčbu hluboké žilní trombózy novou atraktivní, jednoduchou jednolékovou alternativu.

Zdroj: Medical Tribune