Evropský psychiatrický kongres: předkrm, či hlavní chod?
Jak dokládají statistiky jednotlivých ročníků, kongres asociace, jejímž prezidentem je prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., z Psychiatrického centra Praha, se každým rokem rozrůstá - přibývají přednášky, postery, sponzorovaná symposia a zvyšuje se počet účastníků.
Z letošních 1 500 abstrakt není snadné vybrat nejzajímavější příspěvky: řada ústních sdělení se věnovala např. kulturní psychiatrii, resp. možnostem psychiatrické péče o imigranty, výsledkům psychoterapie a psychoedukace v léčbě unipolární deprese, bipolární afektivní poruchy (BAP) či schizofrenie, dále somatické komorbiditě pacientů se schizofrenií nebo prevenci suicidií u dětí a dospělých.
Záměna antipsychotika je umění i věda
V současné psychiatrii se nezaměňují jen klasická antipsychotika (AP) za moderní AP, která mají méně nežádoucích účinků a širší účinnost, ale narůstá i potřeba záměny jednoho atypického AP za jiné. Důvodem je optimalizace efektivity AP, tj. přihlédnutí k individualitě každého pacienta. Cílem záměny AP je zlepšení nebo udržení fungování pacienta nebo zlepšení jeho symptomatiky se současným zlepšením (nebo alespoň nezhoršením) snášenlivosti léčby.
Předpokladem úspěchu je, dle slov prof. Andrey Fagioliniho, MD, z univerzity v Pittsburghu, výběr takového pacienta, který ze záměny může profitovat, a pečlivá komunikace s pacientem i jeho rodinou o všech pro i proti. Potenciální snížení nežádoucích účinků při přechodu na jiné AP popisuje tabulka (viz níže). Existují čtyři strategie záměny AP, dr. Fagiolini za nejlepší způsob považuje tzv. křížovou titraci (postupné zvyšování dávek nového AP a současně postupné snižování dávek původního AP).
Podpůrná léčba schizofrenie jako nové paradigma
Kombinační léčba je běžná u BAP, u schizofrenie jsou důkazy méně silné: přesto se v klinické praxi najde, dle tvrzení prof. Davida Nutta, MD, z univerzity v Bristolu, 20 až 60 % pacientů užívajících souběžně různá AP. Nejvíce je tento postup využívaný v Japonsku (až 90 % užívá více než jedno AP) a v USA (téměř 60 %). V Evropě užívá více než jedno AP kolem 40 % pacientů. Odpůrci kombinací argumentují např. non-compliance pacienta, lékovými interakcemi nebo vyššími náklady na tuto léčbu, navíc nebyly dosud zcela objasněny farmakologické principy specifických kombinací AP. Dr. Nutt prezentoval výsledky srovnání dvou skupin pacientů. Skupina léčená kombinací aripiprazolu a clozapinu vykazovala významnou redukci hmotnosti než kontrolní skupina, léčená clozapinem a placebem, a současně zlepšení na škále CGI (Clinical Global Impression). Je tedy reálné, že určité kombinace AP nebo kombinace AP s jinými látkami (např. anticholinergiky, antidepresivy, benzodiazepiny, kognitivy, GABA agonisty apod.) může modifikovat nežádoucí účinky antipsychotické léčby (extrapyramidový syndrom, prolaktinémii, sedaci).
Případ Hugo: varování pro všechny
Jak již bylo řečeno, velká pozornost byla na kongresu věnována celostní péči o psychiatricky nemocné. Trvalé duševní a fyzické zdraví aneb zlepšení stavu pacienta cestou integrované péče, tak zněly názvy satelitního symposia podpořeného společností Pfizer. Cílem symposia bylo upozornit na nežádoucí účinky psychofarmak a na somatickou komorbiditu pacientů. Prof. Marc De Hert, MD, z Psychiatrického centra univerzity v Leuvenu (Belgie) pronesl možná velmi odvážnou myšlenku, že právě psychiatr by měl být zodpovědný za celkové, tedy i somatické zdraví svých pacientů. Na srdeční a mozkové příhody umírá dvakrát více pacientů se schizofrenií a BAP ve srovnání s běžnou populací. Na vině jsou, kromě neovlivnitelných faktorů typu věk, pohlaví a geny, především horší životní styl psychiatrických pacientů (obezita, špatná strava, kouření, málo pohybu), zvýšená prevalence hypertenze, dyslipidémie a diabetu a nežádoucí účinky léků (moderní antipsychotika jako ziprasidon, aripiprazol a amisulpirid jsou metabolicky šetrné, např. nezvyšují riziko vzniku diabetu a hyperlipidémie).
Prof. De Hert citoval výmluvnou kasuistiku padesátiletého Huga (IQ 67), který onemocněl první atakou schizofrenie ve svých 23 letech. Během následujících pěti let se podařilo jeho stav stabilizovat, za posledních 17 let nedošlo k relapsu. Za celkových 26 let psychiatrické léčby, kdy sice nebyl hospitalizován, ale svého psychiatra navštívil více než osmdesátkrát, byla Hugovi odebrána krev na kompletní rozbor jen čtyřikrát, ačkoli byl silný kuřák (25 cigaret denně) a odběry ukázaly zvýšené koncentrace celkového cholesterolu, posléze i signifikantně zvýšené koncentrace triglyceridů a poruchu glukózové tolerance (pre-diabetes). Rodinný lékař, kterému si Hugo navíc stěžoval na stenokardie, pacientovi doporučil přestat kouřit, začít se více hýbat a pravděpodobně mu nasadil beta-blokátory. Před svými padesátými narozeninami byl Hugo stižen rozsáhlým infarktem myokardu a musel mu být voperován defibrilátor. Dnes užívá, místo původních tří léků, celkem 11 léků (statiny, čtyři antihypertenziva, anticholinergika, antidepresiva, antipsychotika ad.) a jeho compliance je významně zhoršená. Prof. Jacqueline Dekkerová, MD, PhD, z univerzitního Hoornova centra výzkumu diabetu v Amsterdamu k případu dodává, že Hugo zcela jasně trpěl metabolickým syndromem a nejpozději do deseti let by se u něj rozvinul diabetes 2. typu. Zdůraznila, že až u 58 % nemocných se incidence diabetu sníží, pokud je včas léčena jejich porucha glukózové tolerance. Současně platí, že nejmenší šance na přežití má ten pacient, který o svém diabetu netuší. Další z přednášejících, prof. David Wood, MD, kardiolog z Imperial College v Londýně, doporučil psychiatrům sledovat kardiovaskulární riziko pacientů, a to pomocí známých tabulek SCORE. Např. 60letý muž, který má systolický tlak 180 mm Hg, cholesterol v normě a kouří, má o 13 % vyšší riziko kardiovaskulární příhody než stejně starý nekuřák, který má tlak 160 mm Hg a mírně zvýšenou koncentraci cholesterolu.
Prof. De Hert opakovaně upozornil na potřebu systematické edukace a stálého vedení pacienta ke změně životního stylu. Psychiatr by současně měl být, dle jeho slov, dobře vzdělán v problematice somatických komorbidit a spolupracovat s lékaři ostatních specializací při sledování všech důležitých rizikových faktorů. Dle belgických doporučení týkajících se prevence metabolických problémů spojených s užíváním druhé generace antipsychotik (AP) je třeba v úvodu léčby vždy znát všechna metabolická rizika pacienta i volitelných AP a mezi AP druhé generace s podobným účinkem vybrat to, které představuje pro konkrétního pacienta nižší riziko metabolických komplikací.
GAMIAN – Europe a EUFAMI: federace pomáhající pacientům
Za podpory společnosti Pfizer představili ředitelé dvou velkých evropských federací GAMIAN – Europe (Global Aliance for Mental Illness Advocacy Network) a EUFAMI (European Federation Of Association Of Families Of Persons with mental illness) jejich cíle a činnosti. GAMIAN – Europe zahrnuje 70 národních skupin ve 34 zemích Evropy, které mají za cíl vzdělávat v oblasti duševního zdraví a nemoci, pořádat osvětové kampaně vedoucí k destigmatizaci psychiatrie a zlepšování kvality života duševně nemocných a jejich rodin. Součástí činnosti této federace je participace na profesním rozvoji odborných pracovníků či pečovatelů a na výzkumu a vývoji v psychiatrii (více informací viz ). Prezidentka GAMIAN – Europe, Dolores Gauciová, hovořila o specifické snaze sblížit vidění lékaře a pacienta natolik, aby lékař dokázal chápat a respektovat potřeby pacienta a těmto potřebám, mezi které patří kvalita života, compliance a pohodlí, přizpůsobil cíle léčby. Záměry EUFAMI, menší organizace co do počtu členů, jsou v mnohém podobné, především se ale týkají podpory a hájení práv a potřeb duševně nemocných a jejich pečovatelů. EUFAMI se věnuje také propagaci a šíření zásad správné praxe a lobbování za práva nemocných u evropských legislativních institucí (více na ).
Tolik tedy malá ochutnávka z kongresu “evropské psychiatrie”. Koncem září se psychiatři dočkají kongresu Světové psychiatrické asociace (WPA), tentokrát pořádaného na české půdě. Zda byla Nice jen “předkrmem”, byť vydatným, tedy zhodnotíme na podzim.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 13/2008, strana A10
Zdroj: