Evropská kardiologie ve Vídni

Studie ADVANCE – snížení morbidity a úmrtí u diabetiků

Výsledky studie UKPDS z roku 1998 ukázaly, že léčba hypertenze u diabetiků významně snižuje riziko komplikací; nezodpověděly však otázku, zda lze podáváním antihypertenziv dosáhnout podobných efektů i u diabetiků s jen mírně zvýšeným nebo normálním tlakem. Tuto otázku nyní zodpověděla multicentrická randomizovaná placebem kontrolovaná studie ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation), jejíž výsledky prezentoval zcela recentně na výročním kongresu Evropské kardiologické společnosti ve Vídni jménem jejích investigátorů Stephen MacMahon (Austrálie); současně byly publikovány v elektronické verzi časopisu Lancet. Šlo o dosud největší studii provedenou u diabetiků, která prokázala, že fixní kombinace dvou antihypertenziv dokáže významně snížit riziko ischemické choroby srdeční (o 14 %), renálních onemocnění (o 21 %) i závažných mikro- a makrovaskulárních komplikací diabetu (o 9 %, p = 0,041) a také riziko úmrtí (celkové úmrtnosti o 14 %, p = 0,025, kardiovaskulární úmrtnosti o 18 %, p = 0,027, a nekardiovaskulární úmrtnosti o 8 %, p = 0,41), aniž by to bylo provázeno nežádoucími účinky. O tom svědčí mimo jiné skutečnost, že podíl osob odstoupivších ze studie byl v placebové i aktivně léčené skupině obdobný (26 versus 27 %). Do studie, která probíhala po dobu 4,3 roku, bylo zařazeno celkem 11 140 pacientů s diabetem (hypertoniků i normotoniků) z 215 center ve 20 zemích Evropy, Severní Ameriky, Asie a Australasie. Zhruba polovina z nich dostávala placebo, druhá pak fixní kombinaci inhibitoru ACE perindoprilu a thiazidového diuretika indapamidu (dostupnou v celém světě pod různými firemními názvy, u nás jako Noliprel). Zajímavé přitom je, že úspěšnost léčby nezávisela ani na výchozí hodnotě krevního tlaku (profitovali jak hypertonici, tak normotonici), ani na eventuální současné léčbě diabetu 2. typu. Pokles krevního tlaku přitom nebyl výrazný – v průměru 5,6 mm Hg systolického a 2,2 mm Hg diastolického tlaku.

Pokud se výsledky studie převedou do absolutního vyjádření, lze léčbou každých 78 pacientů fixní kombinací po dobu pěti let zabránit jednomu úmrtí. Podle prof. S. MacMahona by tak mohla aplikace závěrů vyplývajících z této studie na celou světovou populaci diabetiků (dnes se jejich počet odhaduje na 250 milionů) jen v období 2010 až 2015 zabránit 1,5 milionu předčasných úmrtí.

Pro přesnost je nutno uvést, že studii ADVANCE provázejí také čtyři substudie, sledující funkci levé komory (echokardiogra- ficky), incidenci a progresi retinopatie, ekonomickou efektivnost léčby a kvalitu života pacientů nebo genetické prediktory kardiovaskulárních a renálních komplikací.

Studie ALOFT a 3CPO

Tyto dvě studie se vztahovaly k hlavnímu tématu letošního výročního kongresu ESC – srdečnímu selhání. Ve studii ALOFT (ALiskiren Observation of heart Failure Treatment) byla hodnocena především bezpečnost a tolerance, ale také účinnost prvního klinicky dostupného perorálního přípravku z nové třídy přímých inhibitorů reninu – aliskirenu – u pacientů se srdečním selháním. Na rozdíl od ostatních dnes dostupných léků blokujících renin-angiotensin-aldosteronový systém (RAAS) – inhibitorů ACE a blokátoru receptorů AT1 pro angiotensin II (sartanů) – jsou přímé inhibitory reninu pro RAAS specifické a zasahují jeho kaskádu hned v prvním, rozhodujícím kroku; ta je v důsledku toho kompletně suprimována. Do této randomizované placebem kontrolované studie bylo v 73 centrech devíti zemí zařazeno 302 pacientů se srdečním selháním NYHA II–IV, kteří současně trpěli hypertenzí a měli plazmatickou koncentraci BNP vyšší než 100 pg/ml. Všichni museli být optimálně léčeni inhibitorem ACE nebo sartanem a beta-blokátorem, pokud to nebylo kontraindikováno nebo netolerováno. Účastníci studie byli sledováni po dobu tří měsíců. Ve srovnání s placebem aliskiren snížil plazmatickou koncentraci NT-proBNP o 25 % (95% IS 6 – 39 %; p = 0,0106), plazmatickou koncentraci BNP rovněž o 25 (5–41) % (p = 0,0160) a koncentraci aldosteronu v plazmě o 21 (4–34) % (p = 0,0150). Byly též zaznamenány pozitivní změny plnicího tlaku levé komory při dopplerovském echokardiografickém vyšetření, a nedošlo k žádnému vzestupu počtu hypotenzí či renálních dysfunkcí; lék byl velmi dobře tolerován. Pozorované příznivé neurohumorální a další změny u jinak optimálně léčených pacientů se srdečním selháním nasvědčují tomu, že by aliskiren v budoucnu mohl významně zkvalitnit léčbu tohoto onemocnění.

Akutní kardiogenní plicní edém je relativně častý, obtížně řešitelný a často fatální klinický problém; cílem studie 3CPO proto bylo posoudit, do jaké míry ho lze léčit neinvazivní ventilací kyslíkovým přetlakem. Studie pod vedením dr. Aladira Graye probíhala po tři roky na 26 jednotkách akutní péče (celkem 1 069 osob) a prokázala, že neinvazivní ventilace ve srovnání se standardní oxygenoterapií významně omezuje distress nemocných a zlepšuje jejich dýchací funkce; významné zlepšení šance na přežití však prokázáno nebylo.

SEARCH‑MI – arytmie u rizikových pacientů s IM

Vedoucí příčinou úmrtí jak v Evropě, tak v Severní Americe je dnes náhlá srdeční smrt. Od zavedení implantabilních kardioverterů- defibrilátorů (ICD) do klinické praxe proto trvá úsilí identifikovat ty nemocné, kteří jsou rizikem náhlé srdeční smrti nejvíce ohroženi. Již v březnu roku 2002 byly publikovány výsledky severoamerické studie MADIT-II, podle nichž došlo u pacientů po infarktu myokardu bez předchozích komorových arytmií, zařazených na základě snížené funkce levé komory do ramena studie s implantací defibrilátoru, ke snížení mortality. To vedlo kardiologické společnosti v USA a v Evropě (ACC/AHA/ESC) k vypracování guidelines pro péči o nemocné s rizikem náhlé srdeční smrti a k doporučení implantace kardioverterů- defibrilátorů v profylaxi. Zdaleka to však neznamená, že již jsou zodpovězeny všechny otázky týkající se terapeutické účinnosti implantabilních kardioverterů- defibrilátorů u různých skupin populace (podle pohlaví, věku, přítomnosti či nepřítomnosti diabetu, závažnosti srdečního selhání apod.). Bezprostředně po publikaci studie MADIT-II se proto rozvinuly diskuse o tom, do jaké míry bude možno výsledky získané u přísně kontrolovaných účastníků studie převést do reálné, každodenní klinické praxe. Studie SEARCH-MI proto v roce 2002 vznikla s cílem prospektivně hodnotit výskyt arytmií, implantací ICD a adherenci k doporučením u pacientů po infarktu myokardu v běžné klinické praxi.

Proběhla v 69 centrech pěti zemí a bylo v ní hodnoceno celkem 788 pacientů po infarktu myokardu s dysfunkcí levé komory, kteří byli přijati k implantaci ICD jako primární prevenci náhlého úmrtí. Pacienti byli sledováni v průměru po dobu dvou let. Konečné výsledky ukázaly, že z léčby komorových arytmií implantovaným ICD profitovala pětina pacientů, což je srovnatelné s aktivně léčenou skupinou ve studii MADIT-II. Relevantní části (jedné čtvrtině) nemocných zařazených do registru SEARCH-MI bylo též implantováno zařízení pro resynchronizační terapii, což je dalším důkazem rychle se rozšiřující přístrojově založené léčby srdečního selhání v běžné klinické praxi.

PRAGUE 8 – jak připravit pacienty pro koronarografii a angioplastiku?

V pěti českých centrech provádějících PTCA se uskutečnila studie PRAGUE 8, jejímž cílem bylo porovnat dva režimy protisrážlivé terapie podávané pacientům před koronarografií a PTCA s cílem nalézt optimální rovnováhu mezi prevencí ischemických příhod a krvácivých komplikací při těchto procedurách. Výsledky studie překvapivě ukázaly, že agresivní neselektivní přístup k premedikaci (pokrývající všechny pacienty indikované ke koronarografii s podáním clopidogrelu déle než 6 hodin před výkonem) nepřináší lepší výsledky než obezřetnější přístup selektivní (selektivní podání clopidogrelu pouze pacientům indikovaným k perkutánní koronární intervenci několik minut před výkonem). Do studie bylo zařazeno 1 028 nemocných, kteří podstoupili elektivní koronarografii. Den před výkonem byli randomizovaně zařazeni do jedné ze dvou skupin – neselektivní, v níž všichni dostávali clopidogrel 600 mg v období delším než 6 hodin před výkonem (n = 513), nebo selektivní, v níž byl clopidogrel v dávce 600 mg podáván až na katetrizačním sále po provedení koronarografie pouze těm, kdo na jejím základě měli podstoupit následnou perkutánní koronární intervenci.

Ve studii byla ad hoc perkutánní koronární intervence provedena 29 procentům a aortokoronární bypass 12 procentům pacientů. Medikamentózní léčba byla indikována u 59 % nemocných.

Kombinovaný ukazatel úmrtí/periprocedurálního infarktu myokardu/cévní mozkové příhody nebo TIA/reintervence během sedmi dnů dosáhl stejné četnosti (0,8 %) v obou skupinách. Krvácivé komplikace se vyskytly u 3,5 % pacientů v neselektované a pouze u 0,7 % v selektované skupině (p = 0,02). V perioperačním zvýšení koncentrace troponinu (známka infarktu myokardu jako komplikace procedury) byl rozdíl 2,7 versus 3,0 procenta. Pokud byla analýza provedena pouze u podskupiny nemocných, kteří prodělali angioplastiku, byl rozdíl v kombinovaném ukazateli 1,3 % v neselektované versus 2,2 % v selektované skupině, v krvácivých komplikacích 7,2 versus 0,7 % a ve zvýšených perioperačních koncentracích troponinu 8,6 versus 11,1 procenta. Závěr studie PRAGUE 8 tedy zní, že rutinní premedikace clopidogrelem u všech pacientů před koronarografií není oprávněno – zvyšuje riziko krvácivých komplikací, zatímco výskyt perioperačních infarktů významně nesnižuje. Clopidogrel je proto třeba podávat pouze těm pacientům, kteří jsou na základě koronarografie indikováni k perkutánní koronární intervenci, a je zcela bezpečné podat jej až na katetrizačním sále v období mezi oběma procedurami.

OPTIMIST, SCAAR, GRACE a riziko pozdních trombóz

Trombóza ve stentu je známou komplikací této techniky, k níž dochází u 1 až 2 % pacientů léčených pro ICHS perkutánními koronárními intervencemi (PCI) a implantací stentu. V současnosti vzbuzuje o to větší pozornost, že stále častěji užívané stenty lékové pravděpodobně zvyšují výskyt trombóz pozdních. Řešením je opakovaná PCI, jejímž cílem je obnovit koronární průtok opětovným zprůchodněním stentu.

O tom, jak účinná je tato opakovaná PCI v léčbě trombóz ve stentech v době lékových stentů, však bylo dosud k dispozici málo informací. Studie OPTIMIST, což je nesponzorovaná nezávislá multicentrická studie prováděná v jedenácti italských nemocnicích v průběhu dvou let, se zabývala právě touto problematikou. V uvedeném období do ní byli zařazeni všichni nemocní přijatí do zmíněných nemocnic s trombózou ve stentu a podstoupivší PCI; šlo celkem o 110 osob, což je dosud největší soubor takto postižených. Tromby ve stentech měly na svědomí 3,6 % všech akutně provedených PCI u pacientů s akutním infarktem myokardu. Charakter trombóz vzniklých v metalických a lékových stentech byl obdobný, jen v lékových stentech k nim dochází v průměru později. Zatímco dr. Stefan James přinesl v podobě výsledků registru SCAAR (294 000 PCI) pro více než osm milionů pacientů, kteří dosud v celém světě dostali lékové stenty, dobrou zprávu – úmrtnost u nich není vyšší než u těch, kdo dostali stenty metalické – registr GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) ukazuje při srovnání obou typů stentů po dvou letech na zvýšenou celkovou mortalitu u stentů lékových. Rozdíl připadá téměř výhradně na pacienty léčené pro akutní infarkt myokardu a je spojen s vysokým rizikem reinfarktů, což nasvědčuje souvislosti s pozdní trombózou ve stentu. U těchto pacientů by se proto měly až do získání dalších dat aplikovat lékové stenty jen velmi obezřetně.

OASIS 5 – ženy potřebují jinou péči

V jedné ze sekcí Hot Line vídeňského kongresu zazněla znovu výzva k realizaci i ryze ženských studií, minimálně při hledání nejlepšího přístupu k léčbě akutních koronárních syndromů bez elevace úseku ST. Podnětem k tomu byly výsledky studie OASIS 5, podle nichž rutinní invazivní postup v těchto případech uplatňovaný u mužských pacientů může být pro ženy dokonce škodlivý. Výsledky této relativně malé, nicméně významné studie přednesla prof. Ewa Swahnová ze Švédska; u 184 žen v ní byla porovnávána rutinní koronarografie (následovaná v případě potřeby během sedmi dnů koronární revaskularizací) s přístupem „wait-and-see“, při němž byla koronarografie prováděna jen u žen se známkami nebo příznaky anginy pectoris. Do studie bylo zařazeno 184 žen, což je ovšem příliš málo pro možnost chápat její závěry jako definitivní – nicméně zjištěné trendy jsou varovné. Nebyly sice zjištěny žádné významné rozdíly ve výskytu infarktu myokardu, zhoršení anginózních obtíží či výskytu cévních mozkových příhod, nicméně během roku sledování zemřelo osm pacientek z časně intervenčně léčené skupiny (ve všech případech šlo o kardiovaskulární úmrtí), zatímco ve skupině „wait-and-see“ bylo zaznamenáno úmrtí jediné, a to pro krvácivou komplikaci. Tento rozdíl přetrvával i po dvou letech. Tyto výsledky jsou ovšem v rozporu se závěry studie TACTICS z roku 2002, v níž se vyskytlo více úmrtí na infarkt myokardu ve skupině s pouhým sledováním. Proto je dle Ewy Swahnové nezbytné provést studii rozsáhlejší. A to – jak se zdá – nebude jednoduché, neboť ačkoli do nové studie OASIS 6 mělo být zařazeno 1 600 žen, nakonec se v šesti ze zúčastněných zemí nepodařilo zařadit ani jedinou.

WENBIT – snižování homocysteinu vitaminem B nesnižuje kardiovaskulární riziko

Studie WENBIT (WEstern Norway B-vitamin Intervention Trial) se stala dalším hřebíčkem do rakve nadějím, že medikamentózním snižováním homocysteinu lze dosáhnout poklesu kardiovaskulárního rizika. Její autoři v čele s dr. Martou Ebbingovou to prokázali u 3 900 účastníků studie angiograficky, a to při srovnání placebové skupiny se skupinami léčenými kombinací vitaminů B12 a B6 nebo jedním z těchto vitaminů v monoterapii. I tato studie tedy hovoří proti zařazování substituce vitaminu B do sekundární prevence kardiovaskulárních onemocnění.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 26/2007, strana A9

Zdroj: