Etiologie a patogeneze ranných infekcí

Minimálně tři důležité faktory ovlivňují, zda kontaminace povede k manifestní infekci: dávka bakteriální kontaminace, virulence bakterií a odolnost pacienta. Na pravděpodobnosti vzniku infekce v místě chirurgického výkonu se podílejí i další faktory, např. stav přirozené a získané obranyschopnosti nemocného, velikost bakteriálního inokula v kombinaci s virulencí. Pravděpodobnost infekce vzrůstá úměrně s počtem a virulencí bakterií.

Místní charakteristika rány, jako je reziduální odumřelá tkáň, použité šicí nebo jiné cizorodé materiály či přítomnost drénů násobí důsledky bakteriálního inokula. Bakteriální kontaminace je pro rozvoj infekce v místě chirurgického výkonu nezbytná. Kožní mikroflóra je i přes přípravu operačního pole přítomná. Četné bakterie mohou kontaminovat operace, které jsou prováděny na primárně osídlených traktech (např. výkony na střevech, močovém systému).

Riziko vzniku ranné infekce se výrazně zvyšuje, pokud je v místě chirurgického zákroku kontaminace mikroorganismy vyšší než 105 na gram tkáně. Avšak dávka kontaminace potřebná k rozvoji infekce může být mnohem nižší, pokud je v místě ponechán cizorodý materiál. Mnoho původců infekčních komplikací produkuje toxiny a dalších látky, které zvyšují jejich schopnost přežít v hostitelských tkáních a dále napadat a poškozovat hostitele. Čím virulentnější bakterie, tím vyšší pravděpodobnost vzniku infekce.

Kontaminace z vnitřního i vnějšího prostředí

Zdrojem patogenů, které způsobují většinu infekcí v místě chirurgického výkonu, je endogenní flóra pacienta, provedení incize pak představuje riziko mikrobiální expozice pro tkáně. Uplatňují se aerobní G+ koky (např. stafylokoky), při incizi v blízkosti perinea nebo třísla fekální flóra (např. anaerobní bakterie a G- aeroby). G- tyčky (např. E. coli), G+ mikroorganismy (např. enterokoky) a někdy i anaeroby (např. Bacteroides fragilis) jsou typickými izoláty u výkonů prováděných na gastrointestinálním traktu.

Operační rána může být kontaminována z exogenních zdrojů, např. ze vzduchu na operačním sále, z nástrojů, implantátů nebo od členů chirurgického týmu přicházejícího do kontaktu s ránou.
Exogenní flóru představují primárně aeroby, zvláště G+ původci (např. stafylokoky a streptokoky). Cílem racionálně aplikovaných preventivních postupů je minimalizace rizika kontaminace operační rány v průběhu výkonu. Používají se postupy cílené, např. antibiotická profylaxe (chráněné koagulum), i obecné (dodržování asepse na operačním sále).

Zastoupení izolovaných patogenů se liší v závislosti na typu chirurgického výkonu i na operovaném systému a lokalitě. Mezi nejčastěji izolované původce patří Staphylococcus aureus, následovaný koaguláza-negativními stafylokoky, Enterococcus spp., E. coli, Pseudomonas aeruginosa a Klebsiella pneumoniae. Narůstá podíl rezistentních mikroorganismů, např. methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus, a kvasinek, zejména Candida albicans.

Tento nárůst pravděpodobně odráží nevhodné používání antimikrobních přípravků - jak v komunitě, tak v nemocnicích. Nálezy kvasinek mohou mít souvislost i s nárůstem počtu imunokompromitovaných chirurgických pacientů.

Evropa: Orgánové infekce až u 20 % případů

Z pohledu závažnosti komplikace lze infekce v místě chirurgického výkonu rozdělit do tří skupin:

`` povrchová incizní infekce postihující pouze kůži a podkoží,

`` hluboká incizní infekce postihující hluboké měkké tkáně řezu (např. fasciální a svalové vrstvy),

`` infekce orgánu/prostoru - nejzávažnější skupina postihující anatomickou strukturu jinou než incize.

Zastoupení jednotlivých skupin infekčních komplikací se liší v závislosti na oboru, resp. na prováděných výkonech i spektru pacientů. V úvahu je nutno vzít i klasifikaci operační rány. Riziko výskytu komplikace se zvyšuje analogicky s primární kontaminací rány. Méně komplikací lze očekávat např. po ortopedických čistých výkonech, naopak u výkonů kolorektálních je pravděpodobnost komplikace vzhledem k primárnímu mikrobiálnímu osídlení vyšší. Obecně se uvádí, že celosvětově dvě třetiny infekcí představují infekce incizní a třetina postihuje orgány a prostory, v Evropě je četnost těchto nejzávažnějších infekcí 15 až 20 % ze všech případů.

Na rozvoji infekce se může podílet celá řada rizikových faktorů. Ze strany pacienta jsou to především věk (snižování obranyschopnosti, vaskularizace), obezita (zmenšená vaskularizace, větší povrch rány, obtížnější operační výkon), počet komorbidit (risk-index), skóre ASA, nosičství Staphylococcus aureus (zejména v kardiochirurgii), infekce v jiném místě či délka předoperační hospitalizace (kolonizace nemocničními patogeny, závažné komorbidity). Ze strany vlastního výkonu pak předoperační odstraňování ochlupení, vlasů, druh operace (klasifikace rány, délka výkonu), nepodání ATB profylaxe, pokud je indikována, šicí materiály apod.

Zdroj: Medical Tribune