Etika v dnešní společnosti, medicíně a psychiatrii

Etika, morálka, racionalita, svědomí…

Nejprve – abychom si rozuměli – musíme vysvětlit některé pojmy. V běžném úzu je totiž významový vztah etiky a morálky nejasný. Oba termíny bývají někdy pokládány za synonyma nebo jsou pro jistotu vyslovovány jedním dechem: „etika a morálka“ (podobně jako „Bosna a Hercegovina“). V zájmu srozumitelnosti se budu řídit pojetím zastávaným v literatuře častěji: etika a morálka se mají k sobě jako teorie a praxe, jako hudební věda a hudb a.

Morálka je prakticky osvědčovaná schopnost správně (resp. dobře) hodnotit, rozhodovat, jednat, zatímco etika je racionální (kritická) reflexe této morální praxe; je to úvaha či rozprava o tom, co je dobré, resp. správné. Obojí předpokládá a priori vědomí rozdílu mezi pravdou a nepravdou a mezi dobrem a zlem. Jde o atribut lidství. Příroda je „mimo dobro a zlo“. Např. „španělskou chřipku“ (1919) morálně nehodnotíme a eticky neanalyzujeme, první světovou válku ano.

Morálka i etika má každá svého garanta („kompas“). Garantem naší morálky je svědomí, garantem etické reflexe je rozum.

Svědomí se definuje snáze. Je to komplex kognitivních a volních dispozic, tedy také psychologická struktura, která se v průběhu ontogeneze vyvíjí (internalizací norem, identifikací se vzory, vrůstáním do JÁ). U člověka, ale nikoli u subhumánních bytostí, je potenciálně založeno a postupně se „probouzí“. Morálka dítěte je heteronomní, „dálkově řízená“ vnější autoritou (rodičovskou aj.). Na počátku je to tzv. „sfinkterová morálka“, jak to nazval S. Freud, čili vědomí odpovědnosti za ovládání sfinkterů, za čistotu. Snad i proto hovoříme v celém dalším životě o čistých úmyslech a čistých rukou, o nečistých myšlenkách či špinavých penězích. Po rodičích přicházejí postupně i další normotvůrci, určující imperativy našeho chování, člověk normy integruje a nakonec přestává řízení vnějšími autoritami potřebovat. Morálka dospělého má být autonomní. Nezaměňujme však autonomii, tj. odpovědnou svobodu, se svévolí. Svědomí, tedy i morálka má – jako všechno – svou patologii. Může být deformované, defektní, pomýlené ideologiemi… Přesto je to jediné světélko, kterým stojí za to nechat se vést.

Definovat racionalitu je těžší. Usnadním si to tím, co říká Hilary Putnam o síle argumentu: „Nikomu nelze dokázat, že existuje cosi jako síla argumentu. Kdo ale někdy zažil, jak u některé důležité věci mění své dosavadní přesvědčení právě vahou  argumentu, ten nemůže popřít, že něco takového existuje.“ – Onou „vahou“ je racionální evidence, zvláštní druh intuitivního náhledu, vyjadřovaného slůvkem „aha“ (něm.: „Aha-Erlebnis“). Je to schopnost rozumu dobírat se dostupné pravdy. Racionalita je ovšem plachá, a kdo chce, dokáže ji snadno zahnat. Její překážkou je možnost omylu, často i nesnáze poznání, které svádějí k rezignaci na hledání (jejím projevem bývá tvrzení, že neexistuje objektivní závaznost pravdy, nýbrž jen různé úhly pohledu). Omyl však lze nahlédnout a odlišná hlediska lze syntetizovat. Nástrojem obojího je – opět – racionalita čili rozum.

Kam patří etika svým „žánrem“?

Bývá řazena k normativním vědám (jako právní vědy), ale častěji je pokládána za „praktickou filosofii“. Asi větším právem, protože sdílí s filosofií její osud. Zdá se, že v moderní době prestiž filosofie poněkud klesá. Od dob Huma a Kanta se evropská filosofie zabývá kritikou racionálního poznání a zpochybňuje jeho jistotu. Vyvrátit jí to nelze. Lze jen připomenout, co říká Putnam.

Během druhé poloviny 20. století se proměňuje myšlenkové klima moderní společnosti. Vytrácí se víra v dostupnost a závaznost objektivní pravdy a autoritu si zjednává subjektivismus, relativismus a konvencionalismus. Jinými slovy: pravda je to, k čemu jsem já dospěl, co platí z mého úhlu pohledu, případně na čem jsme se dohodli, že budeme pokládat za pravdu, tedy konvence.

Tento postoj (postmodernismus) se promítá i do uvažování o etických tématech. Slýcháme, že dnes je směrodatný společenský konsensus, jemuž se někdy říká postmoralistní. V něm prý platí, že „neexistují pevná pravidla, podle nichž by se mělo řídit či regulovat právo na hledání osobního štěstí (…). Pokud snad existují, nikdo je nesmí nikomu doporučovat či vnucovat. Činí-li tak, dopouští se faux pas; je to netolerantní nepřítel moderní společnosti, jejích nových svatých hodnot, jimiž je individualistický nárok být ,happy‘, a to po svém, bez svazujících pout omezení a povinností vůči něčemu jinému než svému posvátnému JÁ.“ 

Toto krédo, důsledně vzato, znamená, že se morálka přestává brát vážně, znamená konec etiky. Místo ní je možná pouze psychologie a sociologie mravů (zvyklostí). – Otázka zní: lze tento posun nazvat demoralizací?

Já se domnívám, že ano. Dokonce se obávám, že mu neuniklo ani pěstování tzv. čisté vědy. Moderní věda chce být vnitřně koherentním systémem výpovědí. Tomuto ideálu se nejvíce blíží fyzika. Každá jednotlivá věda vidí v její formální struktuře svůj vzor. Co tomuto ideálu neodpovídá, je „nevědecké“. Odtud obrovské pokušení redukcionismu, tj. snahy vysvětlit zkoumanou skutečnost zákonitostmi, které platí pro nižší stupeň uspořádání jsoucna. „Vědecký“ výklad témat duchovní a morální povahy se pak děje na úrovni psychologické a sociologické, jevy duševní a společenské jsou vysvětlovány biologicky a fenomén života – fyzikálně-chemicky. – Moderní věda si nadto vytyčila zásadu poznávat, ale nehodnotit, její výpovědi mají být „value-free“. Abstinence od hodnocení ale usnadňuje rezignaci na odpovědnost vědce (a také lékaře). A ta se často projevuje ochotou podřídit výzkumnou (a také lékařskou) praxi silám trhu.

O lékařské etice

Lékařská etika je obor velice mladý, protože vznikl teprve po 2. světové válce. Před ní lékařská etika jako soustavně pěstovaný obor neexistovala, nebyla třeba. Pak se cosi stalo: procitnutí svědomí šokem, který vyvolalo zneužití medicíny v nacistických koncentračních táborech. Lékaři tam realizovali výzkumné projekty, kdy nedobrovolnými pokusnými objekty byli vězňové, kteří při pokusech s extrémní zátěží, hladem, bolestí, teplem či chladem často umírali v útrapách. Před norimberským tribunálem ohromili tito lékaři znovu: hájili se odkazem na etický utilitarismus a jeho zásadu maximálního prospěchu pro maximum lidí. Výsledky jejich výzkumu prý poslouží lidstvu až do skonání věků.

Z tohoto zděšení vyvstal záměr: vytvořit lékařskou etiku jako závazný obor, který bude nadále pěstován a vyučován. A jeho zásady formulovat tak, aby byly zřejmé každému normálnímu člověku bez ohledu na jeho osobní světonázor. My jsme se tohoto úsilí neúčastnili, oddělila nás od něj „železná opona“.

Byli to zejména anglosaští autoři, kteří se pokusili formulovat čtyři základní principy lékařské etiky (v anglicky psané literatuře se jí často říká bioetika):

§         princip nonmaleficence (nám známé „primum non nocere“ – když už nemůžeš pomoci, aspoň neubliž, ať od tebe pacient neodchází v horším stavu, než v jakém přišel);

§         princip beneficence (doslova „dobročinnosti“; znamená prostě „Pomáhej!“ – zkus pacienta uzdravit, a není-li to možné, pomoz mu alespoň s nemocí co nejlépe žít);

§         princip respektování pacientovy autonomie (neboť jde o jeho zdraví a život);

§         princip spravedlnosti (ohledu na oprávněný zájem „třetích osob“; první a druhou osobou je pacient a lékař. Spravedlivé má být např. sestavování pořadníku).

Obecně vzato, platnost těchto principů je evidentní, není třeba ji zdůvodňovat. Jejich aplikace v konkrétním případě však nebývá vždy snadná. Často nevíme, že něčím ubližujeme. Nesnadno zjišťujeme, co je „benefit“, jaké řešení je spravedlivé apod. Někdy se ocitáme v dilematu: respektování jednoho principu vede k opominutí jiného, zejména v bezprecedentní situaci (to se netýká prvního principu, který platí kategoricky: nikdy nejsme nuceni pacienta poškodit, nanejvýš volíme menší zlo).

Aktuální problémy lékařské etiky

Existují překážky, které brání lékaři v odpovědném etickém hodnocení situace. Jsou to např. společenské tlaky, zejména ekonomické, politické, včetně poměrů v resortu zdravotnictví. Jsou to deficitní modely vztahu lékař–pacient: model byrokratický, tržní, právní, badatelský. Zvláštní postavení má model paternalistický (je deficitní, ale někdy jsme nuceni na něj přistoupit, protože pacient „na víc nemá“, ale měl by dostat šanci). Dnes stále více hrozí vztah „potenciální žalobce“ a „potenciální žalovaný.“ Ideálem je model partnerský („já pán, ty pán“, i když striktní symetrie možná není).

V neposlední řadě je překážkou individuální indispozice v osobnosti lékaře, jeho mentální nezralost, jeho preferované strategie dané jeho základním životním postojem, např.: alibismus, cynismus, narcismus, mentální nezralost.

Lékařská etika je kontroverzní půdou, na níž se vedou spory. Ty jsou dnes dvojího druhu:

(1)   Nejistota, jak se vypořádat s ekonomickým omezováním možností medicíny (cost/benefit – ať už jde o nedostatek prostředků na všechny moderní léky a technologie, nebo o nedostatek orgánů k transplantacím).

(2)   Spor konzervatismu a liberalismu, daný neslučitelnými „filosofiemi člověka“. Spornými tématy jsou počátek a konec života (euthanasie, potrat, znalost genomu, reprodukční medicína, pokusy na lid. embryích, kmenové buňky, klonování…). – Konzervativní postoj hájí zásadu, že ne vše, co umíme, také smíme, a snaží se ji zdůvodnit. Liberální postoj hlásá opak – „proč bychom neměli dělat vše, co umíme?“; inspiruje se směrnicí „value-free“.

Loci minoris resistentiae – v psychiatrii

Psychiatr zpravidla neřeší otázky počátku a konce lidského života. Kamenem úrazu jeho profese je třetí bioetický princip – respektování pacientovy autonomie. Duch současné doby, její politická a mediální rétorika, ji jednostranně akcentuje (ve jménu ideje lidských práv a svobod), což ztěžuje rozpravu o diskriminaci a o přípustných represích, které jsou někdy nezbytné.

I bez ohledu na tyto dobové trampoty je psychiatrické (ale i geriatrické, pediatrické) prostředí prostorem zvýšeného pokušení depersonalizovat (degradovat) pacienta. Psychiatr má totiž (na rozdíl od jiných lékařských oborů) nad ním reálnou mentální převahu. Snáze propadá pocitu absolutní superiority, zejména při nevyřešených problémech své vlastní narcistické rovnováhy.

Jak ale zdůvodnit nutnost respektování pacienta (zejména těžce oligofrenního, dementního, psychotického), jehož autonomie je podstatně omezená, ba i nulová? Snadné to není. Přesto máme respektovat bytostné určení druhého, tedy čím byl nebo čím měl být. I důvěrně individuální zkušenost napovídá, že hluboce dementní rodič je mým tátou, mojí mámou, že mé hluboce retardované dítě je – moje dítě. A že bych s nimi neměl zacházet jako s věcí. Profesní rutina, jíž se nelze zcela vyhnout, nám ztěžuje akceptovat schweitzerovský étos úcty k světu a životu. Dostojevský řekl, že „milovat druhého znamená vidět ho takovým, jakým ho chtěl mít Bůh“. Nevíme a asi se nikdy nedovíme, proč se to Bohu občas „nepovedlo“, ale přesto…

Mentální „znevýhodnění“ psychiatrického pacienta často činí represi nezbytnou, ale také k ní svádí. A to i u pacientů, kteří nejsou dementní či psychotičtí. – Terapeut se má angažovat svou odborností i osobností. Má být expertem i průvodcem. Různé obory akcentují obojí požadavek v různém poměru, a nejen ony: také terapeutovy individuální dispozice a volby. Současný filosofický antagonismus věd přírodních a humanitních se promítá i do medicínské, zejména psychiatrické praxe. Expert se stává spíše biologickým či behaviorálním terapeutem, průvodce spíše dynamickým psychoterapeutem. Obojí zná i pokleslou podobu: expert se stává manipulátorem, průvodce zaujme roli „guru“. Manipulací je vlastně obojí, byť pokaždé na jiné úrovni ovládání druhého.

Situací, kdy toto všechno můžeme sledovat „in flagranti“, je komunikace lékař–pacient. Většinová zkušenost v našich poměrech říká, že se „lékař s pacientem nebaví“. Třebaže třetí bioetický princip praví, že nezbytnou podmínkou rozhodování lékaře má být poučený souhlas pacienta (informed consent), lékař ho často neinformuje. Anebo ne tak, aby pacient rozuměl. Ten se neodvažuje ptát. Zeptá-li se, lékař zareaguje tak, že pacient už nemá odvahu se přeptat. Je vmanévrován do role poddajného objektu (což působí zhoubně na terapeutický vztah).

Dvě poznámky na závěr

Povinnost odpovědně jednat, tj. respektovat etiku, znamená vnímat problém ze všech hledisek (a nejen z některých, to je pragmatismus). U každého, i u lékaře, naráží na různá omezení: osobní, situační, systémová, „atmosférická“ (duch doby). Ta mohou být v přesile, kterou nelze překonat. Přesto je záhodno jí čelit. Přinejmenším o ní vědět a nezahodit flintu do žita. I kdyby mělo jít o poctivý ústupový boj – kdo se nechce na stará kolena hanbit za svůj život, musí se stát tak trochu disidentem.

O etickém rozměru lidského konání je záhodno přemýšlet. Např. o tom, zda je tzv. etické chování pouze „evolučním zvýhodněním“, jak tvrdí sociobiologové, anebo zda vychází z respektu k hodnotám, které mají nadosobní povahu, a přitom nejsou jen naší projektivní konstrukcí. To jsou ovšem již kontroverzní světonázorové (filosofické) otázky. Odpověď na ně nejen pasivně přejímáme (z „atmosféry“), ale také si ji volíme.

A úplně na závěr – vážným zájemcům, kteří se nezaleknou náročnosti filosofického textu, doporučuji mj. knihu Hanse Jonase: Princip odpovědnosti. (OIKOYMENH, Praha 1997).

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 5/2008, strana B6

Zdroj: