Etika a komunikace v medicíně popáté

V pořadí již pátou konferenci z cyklu „Etika a komunikace v medicíně“ uspořádala na sklonku loňského roku Česká lékařská komora; po předchozích jednáních věnovaných etice, eutanazii, problematice lege artis a etických problémů medicíny „na prahu 21. století“ byla tato konference věnována problematice vztahu lékaře a pacienta v moderní medicíně, respektive etickým, právním, psychologickým a klinickým aspektům tohoto vztahu.

Bohatá účast opět potvrdila, že témata volená pro tato jednání jsou velmi aktuální a že hlavní organizátoři těchto konferencí PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., a doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc., před pěti lety založili více než užitečnou tradici. Organizátoři konference ve spolupráci s přednášejícími navíc připravili také monografii s totožným názvem jako konference a s úctyhodným počtem 60 příspěvků a více než 500 stran, která problematiku rozebírá ještě v mnohem širším i hlubším pohledu. Autory jednotlivých kapitol jsou naši přední odborníci, kteří se vyjadřují k různým aspektům – etickým otázkám mezi pacienty a lékaři, ať už v chirurgii, onkologii, gynekologii, psychiatrii, vnitřním lékařství, nebo pokud jde o právo, psychologii a komunikaci v dnešní medicíně, vztahové otázky lékař a dospělý pacient, lékař a dětský pacient a jeho rodiče. Zvláštní pozornost byla věnována i primární péči a lékařskému výzkumu, bolesti a preventivním opatřením, vše s přihlédnutím ke vztahu pacienta a lékaře. Na ploše jednoho článku si ovšem můžeme dovolit vybrat jen několik myšlenek na dané téma.

Vztah lékař–pacient je vztah mravní

Dilema vztahu lékaře a pacienta v moderní medicíně dobře vystihla H. Haškovcová myšlenkou, že bezprecedentně vysoký vědecký pokrok a technologický vývoj zvláště v informačních technologiích a biologii sice na jedné straně přináší řadu pozitiv, na straně druhé však nezlepšuje morální kvalitu vztahů. Přitom mezi nemocným a lékařem existuje právě vztah mravní. Pacient musí věřit lékaři, že lékař udělá vše, co bude v jeho silách, aby mu pomohl. A lékař je ten, kdo má nemocnému pomáhat bez zneužití jeho nouze či své informační převahy.

Nebezpečí eroze autonomie lékaře

Základním předpokladem bezpečnosti pacientů je – jak zdůraznil prezident ČLK dr. M. Kubek – profesní autonomie lékaře v rozhodování o odborných otázkách. Vyšší stupeň důvěry, jíž se lékaři oprávněně těší v porovnání s nejrůznějšími obchodníky a „servismany“, navíc vyplývá z přesvědčení pacientů, že lékař ve svém jednání respektuje nejenom vědecké poznatky, ale také zásady morální a etické. Bohužel, právě tato profesní autonomie lékaře je dnes mnohdy ohrožována. Úhradové a regulační mechanismy, jimiž se zdravotní pojišťovny i politici prostřednictvím penalizací a finančních bonifikací lékařů snaží omezovat oprávněné nároky pacientů (prioritou je zisk, výkonnost a efektivita, zatímco humanismus, etika a morálka jsou nezřídka odkládány jako nepotřebná veteš), jsou v příkrém rozporu s pravidly lékařské etiky. Navíc pak dnešní medicínsko‑průmyslový komplex stále více a častěji preferuje nabídku placených služeb zdravým před snahami o návrat zdraví nemocným. Jak zaznělo v diskusi, v moderní medicíně dochází ke změně paradigmatu „ze 3 P na 3 C“ – místo trojice Patient, Physician, Prescription teď přichází ke slovu trojice Client, Counselor, Contract.

Právní úprava vztahu „lékař–pacient“ je odlidštěná a nedokonalá

Jedním z nejzasvěcenějších pohledů na problematiku bylo vystoupení JUDr. Jana Macha z ČLK, který mimo jiné uvedl, že současná právní úprava vztahu mezi lékařem a pacientem je dokonale „odlidštěná“, zákony jsou psány nepřehledně, pro lékaře i pacienty málo srozumitelně a vyhýbají se běžně zavedeným a užívaným pojmům. Moderní medicína fragmentuje pacienta na soubor výsledků mnoha vyšetření (hovoří se o tzv. technologické koncepci medicíny). Na vyšetření a léčbě se často podílí mnoho lékařů, dalších zdravotníků i zdravotnických pracovišť. Převzetí odpovědnosti za komunikaci s pacientem a koordinaci jeho léčby je v této situaci obtížnější, než tomu bylo dříve. Nadále však platí, že pacient má právo na ošetřujícího lékaře, který navrhuje, řídí, realizuje, koordinuje a vyhodnocuje individuální léčebný postup a poskytuje mu potřebné informace. Pokud však v rámci léčby pacient putuje od praktika ke specialistovi, od specialisty do nemocnice, zde z oddělení na jiné oddělení, jednotku intenzivní péče, operační sál apod., ošetřující lékaři se soustavně mění. Pokud se najde jeden ošetřující lékař, který se stane „ústřední postavou léčby“, léčbu na všech pracovištích sleduje, koordinuje a s pacientem komunikuje, je to spíše výjimka, ale nepochybně přínosná a chvályhodná. Při sebelepší odborné léčbě, komunikaci a snaze lékařů a dalších zdravotníků může být pacient poškozován nemocničním prostředím a chybnou organizací. To se často projevuje v maličkostech, které pacientům zbytečně ztrpčují život a které unikají manažerům nemocnic a akreditačním komisím, ač právě na ně by bylo třeba v rámci řízení a organizace pamatovat. Vztah lékaře s pacientem mohou deformovat také ekonomické limity preskripce, vyžádané péče i objemu péče. Není vhodné, když se lékaři přou, kdo z nich je povinen předepsat pacientovi potřebný lék. Pacient má právo vědět, že existuje účinnější a šetrnější léčba než ta, kterou mu s ohledem na ekonomické limity může lékař někdy nabídnout. To platí zvláště za situace, kdy podle zákona má pojištěnec právo na úhradu léčby na úrovni současných dostupných poznatků lékařské vědy, která odpovídá jeho zdravotnímu stavu. Mnohdy z internetu či jiných komunikačních sítí dokáže pojištěnec sám zjistit, jaká léčba jeho nemoci je nejúčinnější. Vyžadovat plnou úhradu takové terapie by měl od své zdravotní pojišťovny, která je povinna navýšit finanční úhradu smluvnímu poskytovateli za náležitou léčbu svého pojištěnce, jehož léčba je zvláště ekonomicky náročná. Lékař by měl pacientovi tyto skutečnosti pravdivě vysvětlit a nesnažit se před ním informace o účinnější léčbě tajit. Manažeři nemocnic by pak měli třeba i soudními prostředky bojovat za náležitou úhradu léčby od zdravotních pojišťoven, nikoli kárat, či dokonce postihovat lékaře za to, že léčí na náležité odborné úrovni.

Pacient hodnotí kompetenci a vřelost

Z hlediska lékaře a pacienta mnohem významnější než krize ekonomická je krize plynoucí z nedostatečné komunikace. Dr. R. Honzák zdůraznil, že každý pacient při prvním setkání a v prvních okamžicích setkání dalších hodnotí na svém protějšku dvě hlavní charakteristiky: kompetenci a vřelost. Zatímco většina lékařů‑odborníků si zakládá na své kompetenci, je to především vřelost, která u protějšku boduje. S kompetencí se u nás víceméně počítá, asi tak, jako u benzinové pumpy počítáme s tím, že natankujeme kvalitní palivo. Vřelost je ale tou vlastností, která vytváří most mezi dvěma osobami. Náš pacient jako kdyby se nejprve ptal: Je to náš přítel? Teprve v dalším hodnotí, zda náš přítel, tvor bez zájmu nebo dokonce nepřítel, je šikovný, či nemehlo.

Pohled psychiatra

Ze sdělení psychiatra F. Irmiše vybíráme několik kasuistik:

| Psychiatr sdělil matce pacienta, že jejího syna podstatně zlepšil Cipralexem. Syn se jí však přiznal, že léky nebere a že chodí za léčitelem. Chtěla to psychiatrovi říct, ale syn ji prosil, aby se nezmiňovala, protože psychiatr má slabé srdce a mohl by se rozčílit a dostat infarkt.

| Lékař si nad pacientem při vyšetřování břicha pohmatem povzdechne: A je, je, je… S tím jsem se ještě nesetkal, aniž pak nemocnému vysvětlí, proč a nad čím vzdychal.

| Pacientka před rektoskopií, již svlečená a v patřičné pozici, očekávala výkon. Přicházející lékařka říká: „Vy jste tu na kontrolním vyšetření, nebo proč tu jste?“ Pacientka v předklonu: „Já tu sbírám houby.“ Lékařka: „Nemám čas na vaše vtipy.“ Pacientka: „Ten váš vtip byl lepší než můj.“ Lékařka: „Tak dozvím se konečně, nač čekáte?“ Pacientka: „Asi na Mikuláše, ne? Přece když zastupujete mého doktora, máte vědět, že mám mít kontrolní rektoskopii.“

Svět lékaře a svět pacienta

V zájmu rovnováhy je ve sborníku zařazen i pohled pacienta. J. Hořejší v něm mimo jiné zdůrazňuje, že jen část informací nutných pro lékařovo rozhodování je zcela objektivních – tedy získaných přesnými měřicími metodami nebo vyšetřením objektivních klinických známek. Další, často větší část těchto informací – ať již o anamnéze, nebo o současných subjektivních příznacích – získává lékař od pacienta prostřednictvím osobní, verbální i non‑verbální komunikace. A ta – ze strany pacienta i lékaře – zdaleka ne vždy funguje jako nástroj zcela objektivní. Světy lékaře a pacienta (jak je definovali K. Popper a J. Eccles) nejsou totožné, někdy ani kompatibilní, a často se míjejí. Už Josef Thomayer věděl, že pacient vnímá svou chorobu zcela jinak než jeho lékař. Navíc medicínské znalosti mají často pravděpodobnostní charakter – jak v diagnóze, tak i v účincích léčby a prognóze vývoje onemocnění. Proto je obtížné nemocnému vždy slíbit, že se skutečně uzdraví a kdy k tomu dojde. A tak lékař předepisuje další vyšetření, v nichž doufá najít podklad pro kategoričtější odpověď. Tyto testy jsou často mnohem invazivnější, nepříjemnější a bolestivější. A – bohužel – někdy přinesou místo kýženého uklidnění závěr, který si pacient vůbec nepřál slyšet – při současném stavu lékařské vědy není co nabídnout. Někteří pacienti se s takovým ortelem smíří. Jiní se obracejí na alternativní medicínu, která slíbí cokoli. Zbývá tedy vyřešit, jak říkat lidem i nepopulární věci. To souvisí s humanismem v medicíně, a ten je zase neoddělitelně spjat s empatií. Je nezbytné vstoupit do pacientova světa, podělit se o pacientovo utrpení a zmírnit je. Což se snáz řekne než udělá. Jsou‑li svět lékaře a pacienta dvěma samostatnými světy, pak pokud si to jedna či druhé strana nepřizná a bude mít vůči druhé nerealistická očekávání, existující propast se jen prohloubí a rozšíří. Nástrojem k překlenutí propasti je komunikace a empatie. Pro pacienta je lékařova empatie ve smyslu vcítění velmi důležitá; dává mu větší volnost vyjádřit své pocity, obavy i naděje. Z téhož důvodu je empatie užitečným nástrojem medicíny; lékaři poskytuje úplnější a osobnější obraz pacienta. Neexistují informace, které zná ošetřující lékař a neměl by je znát jeho pacient. Neexistují informace, které zná pacient a neměl by je znát jeho ošetřující lékař.

Poselství pro lékaře i pacienty

Lékaři by měli mít stále na mysli výzvu vtesanou nad vchodem do slavné Mayo Clinic: Vyléčit – někdy. Zmírnit utrpení – často. Utěšit – vždy.

A pacienti by si měli připomínat Senecova slova: Lékaři platíme za práci – za jeho srdce mu zůstáváme dlužni.

Zdroj: