Etanercept v roce 2012

Ačkoli solubilní receptor pro TNFalfa etanercept nedávno zaznamenal 12. rok působení na trzích Evropské unie, s ním spojený klinický výzkum stále intenzivně pokračuje. MUDr. Heřman Mann z pražského Revmatologického ústavu komentuje skutečně aktuální novinky z pěti nových klinických studií s tímto moderním biologickým lékem.

V současné době je etanercept (ETN) registrován pro léčbu revmatoidní artritidy (RA), ankylozující spondylitidy (AS), juvenilní idiopatické artritidy a psoriatické artritidy (PsA). „Budu se zabývat závěry pěti důležitých klinických sledování, která mají jedno společné – všechna byla publikována v loňském roce,“ zahájil H. Mann.

Revmatoidní artritida: studie PRESERVE

Výsledky studie PRESERVE byly poprvé zveřejněny ve formě abstraktu na loňském podzimním kongresu ACR. Byla zaměřena na pacienty se střední aktivitou RA definovanou podle hodnoty DAS 28 a měla zhodnotit, zda u těchto nemocných (n = 834) funguje léčebná kombinace ETN + methotrexat (MTX). „Zároveň však měla naplánovanou zajímavou 2. fázi – díky ní mohla být ověřena účinnost různých možností detrakce poté, co bylo v průběhu sledování dosaženo nízké klinické aktivity onemocnění,“ vysvětluje H. Mann. Do klinického hodnocení byli zařazeni nemocní s hodnotou DAS 28 v intervalu 3,2 až 5,1, kteří byli nejprve léčeni po dobu 36 týdnů obvyklou kombinační terapií ETN 50 mg/1× týdně s MTX. Pokud dosáhli nízké aktivity onemocnění na konci první fáze sledování, byli randomizováni do jednoho ze tří ramen, v jejichž rámci byli léčeni zaslepeně. Dostávali buďto nadále ETN 50 mg/1× týdně + MTX či ETN v redukované dávce 25 mg/1× týdně + MTX, anebo byla terapie ETN ukončena a byli léčeni samotným MTX. Tato zaslepená fáze trvala 1 rok, na jejím začátku a konci absolvovali nemocní RTG vyšetření.

Během první, otevřené fáze studie dosáhlo 86 % pacientů nízké klinické aktivity onemocnění. „Po roce zaslepené léčby byly celé dvě třetiny nemocných ve skupině s ETN 50 mg/1× týdně + MTX v remisi podle kritérií DAS 28. Ti, kdo byli léčeni poloviční dávkou ETN + MTX, dosahovali remise v 60 % případů. Velmi zajímavé je, že co se týče úspěšnosti léčby dle kritérií DAS 28, nebyl mezi oběma dávkami ETN v kombinaci s MTX zaznamenán po jednom roce terapie signifikantní rozdíl. To ovšem neplatí pro nemocné, kteří užívali pouze MTX – většina z nich ztratila svůj ‚statut‘ mírné aktivity podle DAS 28, aktivita jejich choroby významně narostla a jen 30 % z nich zůstávalo po jednom roce v klinické remisi,“ vypočítává H. Mann. U pacientů se středně aktivní RA je tedy ETN + MTX velmi účinnou kombinací. Při porovnávání možností detrakce léčby byly klinické účinky 50mg i 25mg dávky tohoto léku v kombinaci s MTX srovnatelné, ovšem vysazení ETN vedlo u většiny nemocných ke vzestupu aktivity onemocnění.

Ankylozující spondylitida: studie ASCEND a ESTHER

Původní doporučení ASAS pro léčbu AS se liší podle přítomností axiální či periferní formy onemocnění. Pokud u axiální formy dochází k selhání terapie nesteroidními antirevmatiky (NSA), pak je dalším krokem nasazení TNFalfa. U periferní formy AS může být před anti‑TNF léčivy po selhání NSA předepsán ještě sulfasalazin (SAS). Ve studii ASCEND byla porovnávána účinnost 50mg dávky ETN/1× týdně se SAS titirovaným až do dávky 3 g/den. Po dobu 16 týdnů byli sledováni nemocní s AS (n = 540), u nichž jejich lékaři předpokládali, že budou profitovat z léčby SAS. Nemocní byli randomizováni v poměru 2 : 1, dvě třetiny z nich tedy dostávaly ETN. Zajímavé je, že 73 % pacientů mělo periferní formu AS a pouze třetina z nich měla v době randomizace aktivní artritidu. „Primárním cílem byla odpověď podle ASAS 20. Byl zde zaznamenán statisticky signifikantní rozdíl mezi skupinou léčenou SAS a ETN – obě skupiny se zlepšily, více však nemocní s biologickou léčbou. Existoval předpoklad, že nemocní s axiální formou by nemuseli profitovat ze SAS na rozdíl od těch, kdo mají formu periferní. Statisticky významný rozdíl byl však v obou skupinách, totéž platí i pro hodnocení podle BASDAI. Jedincům léčeným ETN poklesly hned na začátku hodnoty CRP a zůstaly po celou dobu sledování nízké,“ hodnotí H. Mann.

Druhá studie porovnávající SAS a ETN se jmenuje ESTHER. Po dobu 48 týdnů zde byla sledována relativně časná AS (s dobou trvání do 5 let), s aktivními zánětlivými lézemi na MRI. Nemocní dostávali buď ETN (n = 40), nebo SAS (n = 36) a primárním hodnotícím parametrem byly výsledky MRI na začátku, ve 24. týdnu a na konci sledování. Podle H. Manna zde byla odpověď ASAS 20 a ASAS 40 opět významně lepší ve skupině nemocných s biologickou léčbou – 50 % pacientů dosáhlo částečné remise podle kritérií ASAS, došlo také ke snížení výskytu entezitid o 58 procent. Na MRI bylo hodnoceno skóre aktivity sakroiliitidy a skóre aktivity na celé páteři, v obou případech bylo dosaženo výraznějšího zlepšení na ETN. V obou studiích bylo potvrzeno, že ETN je významně účinnější než SAS podle klinických parametrů, hodnot CRP u nálezů na MRI.

Ankylóza: studie SPINE

Cílem studie SPINE bylo zjistit, zda je ETN účinný také u nemocných s ankylózou (bambusovou páteří). „Obecně se nepředpokládá, že by zde mohla být protizánětlivá léčba účinná, protože omezení nemocných s bambusovou páteří je dáno poškozením v důsledku dlouhého trvání AS a ne zánětlivou aktivitou. Jedním z cílů investigátorů studie SPINE bylo tento pohled zvrátit,“ vysvětluje H. Mann. Zařazeno bylo 95 pacientů s průměrně 20letou délkou trvání onemocnění, kteří v minulosti nedostávali anti‑TNF léčbu a selhala u nich NSA. Museli mít fúzi alespoň 3 obratlů (nemocní však měli průměrně fúzi 10 obratlů), jejich hodnoty BASDAI byly vyšší než 40. Nemocní dostávali po dobu 12 týdnů buď ETN v dávce 50 mg/1× týdně, nebo placebo a primárním cílem byla odpověď BASDAI. Bylo potvrzeno, že nemocní s ankylózou páteře profitovali z protizánětlivé léčby, přičemž odpověď na ETN byla výrazně lepší než v placebové skupině. „Parametr BASDAI je poněkud subjektivní. Při vyhodnocování výsledků byl použit také zajímavý objektivní parametr – nemocní ve skupině s biologikem měli výrazně lepší i spirometrické výsledky (jedinci v pokročilé fázi AS mívají sníženou vitální kapacitu plic). Studie SPINE tedy potvrdila, že ETN funguje i v pokročilých fázích Bechtěrevovy choroby a zlepšuje plicní funkce nemocných,“ uvádí H. Mann.

Psoriatická artritida: studie PRESTA

Poslední z komentovaných nových klinických studií s ETN je PRESTA, kam byli zařazeni nemocní (n = 752) alespoň se středně závažnou psoriázou a navíc s PsA, kteří byli po dobu 12 týdnů léčeni standardní dávkou ETN (50 mg/1× týdně nebo 2× týdně). Hodnocena byla řada klinických projevů – psoriáza, artritida, daktylitidy i entezitidy. Zaslepená fáze trvala 12 týdnů a poté všichni nemocní pokračovali dalších 12 týdnů v otevřené fázi, kde už dostávali 50 mg ETN/1× týdně. Ve 12. týdnu byl pozorován významný rozdíl ve zlepšení kožního postižení podle PASI 75 skóre mezi skupinou nemocných léčených dávkou 2× denně a skupinou se standardní dávkou. V týdnu č. 24 už tento rozdíl nebyl tak markantní, totéž platilo pro vymizení artritidy, entezitidy a daktylitdy. „Ze studie PRESTA vyplývá, že intenzivnější léčba psoriázy pomocí ETN je účinnější v případě kožního postižení a vede díky tomu ke zlepšení kvality života pacientů, vliv vyšší dávky na artritidu však nebyl statisticky významný. Hodnocené klinické projevy i kvalita života se zlepšovaly i po 12. týdnu, až do 24. týdne, kdy bylo sledování ukončeno,“ uzavřel H. Mann.

Zdroj: Medical Tribune