Esomeprazol je už i pro českého pacienta

Inhibitory protonové pumpy patří mezi nejrozšířenější léky. V Česku je nejpoužívanější účinnou látkou z této skupiny omeprazol. Nyní i na tuzemský trh přichází jeho neracemická forma – esomeprazol. Co to pro praxi znamená, bylo v centru zájmu symposia, které na začátku března proběhlo v Praze; akci podpořila společnost Krka.

Inhibitor protonové pumpy esomeprazol je na světovém trhu od roku 2001, do České republiky se teď dostává až jako generikum. V USA přitom patří do první desítky nejprodávanějších léků. Esomeprazol vychází z omeprazolu, ten je však racemát, směsice optických isomerů R a S. Chemické složení těchto dvou forem je totožné, mají však rozdílné prostorové uspořádání, což vede k odlišným vlastnostem. Esomeprazol tvoří pouze isomery S, a to mu dává některé výhodnější charakteristiky.

Účinné léky na sebe nechaly čekat

Na otázku, jaké by mohlo být jeho místo v denní praxi nejen gastroenterologů, ale i praktických lékařů, hledalo odpověď symposium, které se v březnu konalo v Praze. V úvodní části, nazvané Od racemátu k isomeru, podal prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., z pražského centra Iscare zhuštěný přehled vývoje léčby peptických chorob. Těch je celá řada, nejčastěji jde o gastroesofageální refluxní chorobu (GERD), patří sem peptický vřed žaludku a duodena, gastropatie spojené s užíváním NSA, skupina označovaná jako neulcerózní dyspepsie či některé vzácné jednotky – hyperacidémie a komplikace Zollingerova‑Ellisonova syndromu.

Prof. Lukáš se nejprve krátce podíval do historie. V léčbě těchto poruch lze podle něj zaznamenat dva milníky. Prvním je objev kyseliny solné. Stál za ním chirurg William Beaumont, jenž u pacienta s obrovskou píštělí po střelném zranění pozoroval závislost sekrece agresivní kyseliny v žaludku na příjmu potravy. Místo sekrece pak přesněji určil J. E. Purkyně. „Kyselina solná zde byla dlouho hlavním terapeutickým terčem a stále platí heslo, že není vředu bez kyseliny solné,“ řekl prof. Lukáš. Ke druhému objevu došlo o 140 let později a šlo o Helicobacter pylori. „Nikdo si netroufal zlomit dogma, že v tak kyselém prostředí nemůže dlouhodobě přežívat žádný mikroorganismus, podařilo se to teprve Robinu Warrenovi a Barrymu Marshallovi a získali za to i Nobelovu cenu.“

Pokud jde o farmakoterapii, tak na účinné léky v této oblasti bylo nutné čekat skutečně dlouho. Po druhé světové válce se rozšířil atropin, který byl sice efektivní, ale pouze v dávkách s výraznými nežádoucími účinky. „Určitý posun znamenaly H2‑blokátory, po ukončení takové terapie však téměř všichni pacienti relabují,“ upozornil prof. Lukáš. Průlomem pak byl objev protonové pumpy jako konečného kroku sekrece kyseliny. Ten byl poprvé publikovaný v roce 1977. První reversibilní inhibitory protonové pumpy (PPI) byly zavedeny relativně nedávno – až v roce 1988. Pro všechny tyto léky platí některá podobná pravidla. „Koncentrují se v místech s nejnižším pH, kde se pak díky nim tvoří aktivní sulfonamid, který pumpu definitivně inhibuje. Nástup jejich účinku je relativně rychlý, obvykle do několika hodin, přičemž maximum účinku se dosahuje do dvou, tří dní. Po vysazení přetrvává účinek až čtyři dny, někdy i déle. Podávají se obvykle ráno nalačno, půl hodiny až hodinu před snídaní, zpravidla stačí jedna dávka. Při titraci ranní dávku nezvyšujeme, ale přidáváme večer druhou. S antacidy nebo H2‑blokátory je nekombinujeme. Výhodou je, že u PPI se nesetkáváme s navozením tolerance, jako jsme to vídali u H2‑blokátorů,“ vysvětlil prof. Lukáš.

Pak se již věnoval některým specifickým vlastnostem esomeprazolu. „Tento lék má díky ‚čisté‘ isomerické formě vysoce konzistentní farmakokinetický profil, což ústí v předvídatelnější klinickou odpověď, než je tomu u omeprazolu. Jeho biologická dostupnost je lepší, větší množství podané látky se skutečně dostává do krevního oběhu. Další dobrou vlastností v porovnání s omeprazolem je nízká interindividuální variabilita. Oproti omeprazolu mnohem více, až z devadesáti procent, inhibuje stimulovanou žaludeční sekreci, a udrží tedy déle zvýšení pH. Byla přitom potvrzena vysoce signifikantní korelace mezi hojením lézí jícnu a dobou, kdy intragastrické pH zůstává nad čtyři.

Možné indikace esomeprazolu jsou široké

Slovenští lékaři s tímto lékem mají více zkušeností. Na symposiu o nich hovořil gastroenterolog z univerzitní nemocnice v Košicích MUDr. Eduard Veseliny, Ph.D. „Díky dostupnosti a nízké ceně dnes už esomeprazol není rezervovaný jen pro pacienty s pokročilou a komplikovanou refluxní chorobou jícnu, nebo ty, kteří nereagovali na léčbu jiných PPI,“ řekl.

Možné indikace pro použití esomeprazolu jsou podle něj široké. Zahrnul mezi ně kromě GERD i eradikaci Helicobacter pylori (v kombinaci s antibiotiky), respektive terapii peptických vředů spojených s infekcí H. pylori a prevenci jejich recidivy. Dále sem patří léčba pacientů, kteří potřebují dlouhodobou léčbu NSA, a léčba a prevence vředů vzniklých na podkladě užívání NSA. Esomeprazol je také možné použít jako prevenci opakovaného krvácení z vředů žaludku a duodena a ve vysokých dávkách (80 až 160 mg denně) je určen k léčbě Zollingerova‑Ellisonova syndromu.

„V praxi nejčastější indikací bude refluxní choroba jícnu. Zde terapii titrujeme podle závažnosti onemocnění. Hranice pro její zahájení není striktně daná, může být zahájena, pokud nemocný udává pyrózu dvakrát týdně a častěji, podle jiného pojetí by se mělo k terapii přistoupit, pokud potíže snižují kvalitu života a nestačí modifikace životního stylu. Dnes se doporučuje tzv. step‑down terapie s poměrně intenzivní iniciální léčbou. Dá se říci, že 40 mg esomeprazolu je nejvhodnější dávkou pro moderní počáteční léčbu GERD s cílem dosáhnutí co nejvyšší míry odpovědi v co nejkratším čase,“ uvedl MUDr. Veseliny.

„Mezi pacienty s GERD se dá nejvyšší efektivita léčby očekávat u skupiny s tzv. endoskopicky pozitivní refluxní chorobou, kam patří refluxní esofagitida, striktury, ulcerace či Barrettův jícen. Velmi dobře na PPI reagují i pacienti s tzv. endoskopicky negativní chorobou – mikroskopickým GERD. Naproti tomu nejhůře na PPI odpovídají nemocní s tzv. funkční pyrózou či funkční dyspepsií, tedy pacienti, u kterých objektivními diagnostickými metodami GERD zjištěný nebyl.“ Přibližně u 60 % nemocných je vhodná léčba on demand a léčba intermitentní. „Pokud po vysazení PPI dojde k obnovení příznaků do tří měsíců, přistupujeme raději k léčbě kontinuální.“

MUDr. Veseliny na několika studiích doložil, že esomeprazol je efektivnější oproti jiným PPI v léčbě pacientů s refluxní esofagitidou. „Tyto rozdíly nejsou velké, ale jsou konzistentní napříč studiemi. Vykazuje také nejrychlejší úlevu od symptomů GERD. Efektivně léčí GERD i u pacientů, u nichž léčba jinými PPI selhala. Je účinnější v udržovací léčbě refluxní esofagitidy. Podobných výsledků dosahuje i při on demand léčbě,“ shrnul MUDr. Veseliny.

Dále se věnoval postavení esomeprazolu při eradikační léčbě. „Vztah mezi GERD a infekcí Helicobacter pylori je komplexní a stále nedostatečně definovaný. Obvykle se v této indikaci používá esomeprazol v dávce 2× 20 mg denně spolu s klaritromycinem – ten podstatně zvyšuje účinnost esomeprazolu. Tyto dva léky se doplňují buď amoxicilinem, nebo metronidazolem. Základní léčba trvá týden.“

V závěru svého sdělení se MUDr. Veseliny zabýval bezpečností léčby PPI, především dlouhodobé. „PPI jsou velmi účinné a bezpečné léky s výskytem nežádoucích účinků na úrovni placeba, jsou však často nesprávně indikované,“ řekl.

Vzhledem ke zvýšení pH by určitým nežádoucím efektem mohla být zvýšená náchylnost k infekcím. V této souvislosti se hovoří především o Clostridium difficile. „Podle studií a metaanalýz je užívání PPI spojené s přibližne 2‑ až 3násobně vyšším rizikem vzniku průjmového onemocnění asociovaného s C. difficile, toto riziko roste s dávkou. FDA proto vydala doporučení, aby se na tuto souvislost myslelo u vodnatých průjmů spojených s bolestí břicha. U pneumonií taková souvislost nebyla potvrzena, a to ani u komunitních, ani u nosokomiálních.“

Všechny PPI v různé míře inhibují isoenzym CYP2C19, což s sebou přináší nutnost myslet na lékové interakce. Léků, kterých se to týká, je řada, jeden z nejčastěji podávaných je klopidogrel. Některé retrospektivní studie upozorňují na vyšší riziko recidivy akutního koronárního syndromu u současné medikace klopidogrelem a PPI. „Je však možné, že se zde zobrazil pouze fakt, že PPI se indikují u nemocnějších pacientů. Žádná prospektivní studie takové zvýšené riziko neprokázala. Když už podáváme PPI pacientovi, který zároveň užívá klopidogrel, je lépe jednotlivé léky rozdělit – jeden brát ráno, druhý večer.

Podle posledního konsensu odborníků (ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document) se u pacientů se středním a vysokým rizikem výskytu gastrointestinálních nežádoucích účinků při užívání klopidogrelu má doporučit současné užívání PPI. Podle stanoviska FDA z konce roku 2010 by PPI neměly být vynechané při léčbě klopidogrelem u pacientů s přítomným gastrointestinálním rizikem. Tento úřad však doporučuje vyhnout se kombinaci klopidogrel a omeprazol a jako nejvhodnější alternativu udává pantoprazol. Evropský regulátor EMA pak nedoporučuje pouze současné podávání klopidogrelu s omeprazolem nebo esomeprazolem.

Z důvodu interakcí je třeba také dávat pozor například na antimykotika, účinnost třeba ketokonazolu může být nižší. Jediné skutečně striktní omezení však představuje atazanavir, který se používá u léčby HIV.

„Obecně se dá říci, že v dlouhodobé farmakologické léčbě se doporučuje antisekreční terapie v co nejnižší dávce, která však zabezpečí kontrolu symptomů a/nebo brání rekurenci komplikací. Tato dávka přitom může být nižší, stejná, ale i vyšší než obvyklá, u každého pacienta je nutné postupovat podle jeho specifických potřeb,“ zakončil MUDr. Veseliny.

Zdroj: Medical Tribune