ESC 2021: nové doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání

Letošní kongres Evropské kardiologické společnosti (ESC 2021) se konal koncem srpna virtuálně. Nejnetrpělivěji očekávanými prezentacemi bylo představení nových doporučených postupů v několika klíčových problematikách. Diagnostika a léčba akutního a chronického srdečního selhání k nim patřily.

Na management akutního a chronického srdečního selhání byla upřena pozornost již po několik měsíců, protože se očekávaly průlomové novinky.

Diagnostika srdečního selhání

Algoritmus diagnostiky chronického srdečního selhání (schéma 1) je přesně stanoveným postupem a obsahuje i nové dělení chronického srdečního selhání (heart failure, HF). Srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí (HFrEF) se nově rozumí srdeční selhání s ejekční frakcí do 40 %. U srdečního selhání s mírně redukovanou ejekční frakcí (HFmrEF) představuje rozmezí EF 41–50 % a při srdečním selhání se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF) se EF pohybuje nad 50 %. Guide­lines také rozdělují kompetence ambulantních kardiologů a center pro léčbu srdečního selhání (schéma 2).

Léčba srdečního selhání

Po diagnostice má být zahájena farmakoterapie přípravky čtyř farmakologických skupin (schéma 3): inhibitory ACE (angiotenzin konvertujícího enzymu) nebo ARNI (inhibitory AT₁ receptoru pro angiotenzin II a neprilysinu), betablokátory, antagonisté mineralokortikoidních receptorů a inovativní skupinou jsou inhibitory SGLT‑2 (inhibitory sodíko‑glukózového kontransportéru 2). Tyto skupiny léčivých přípravků mají dostatečně robustní data svědčící pro snížení mortality a tzv. hospitality rate u pacientů se srdečním selháním.

Další modalitou, která může být přidána, jsou diuretika, pokud je přítomna retence tekutin a oběhové přetížení.

Následuje nefarmakologická léčba, například resynchronizační terapie nebo zajištění kardioverterem‑defibrilátorem.

Do léčby srdečního selhání se však také dostávají nové molekuly, například vericiguat, což je přípravek doporučený pacientům s velmi pokročilým srdečním selháním.

Dalším z klíčových sdělení v rámci managementu srdečního selhání, zejména chronického, je multidisciplinární přístup k pacientům, na němž se vedle kardiologa podílejí diabetologové, endokrinologové, nefrologové a lékaři dalších odborností.

V doporučeném postupu týkajícím se srdečního selhání je také kladen důraz na léčbu komorbidit, především chronické anémie. Důležité je modulovat metabolismus železa, jehož deficit je charakteristický pro většinu chronických onemocnění, stejně jako pro pacienty s pokročilým srdečním selháním.

Akutní srdeční selhání

Doporučené postupy 2021 uvádějí novou, více klinicky orientovanou klasifikaci do čtyř úrovní, které jsou odlišné od úrovní v minulých doporučených postupech. Jsou zde rozdíly ve farmakoterapii, například opiáty nejsou doporučeny u žádné formy srdečního selhání, zejména u pokročilého srdečního selhání. Podle nových klinických studií je podání opiátů spojeno s vyšší mortalitou.

V novém doporučeném postupu je zdůrazněn význam akutních hemodynamických podpor, ale dříve používaná itraaortální balonková kontrapulzace je v současnosti na okraji zá­jmu a je určena jen pro velmi úzkou skupinu pacientů. Dává se přednost mimotělní membránové oxygenaci (ECMO), systé­mu Impella či jiným metodám oběhové podpory.

Novinky v managementu srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí

V části o chronickém srdečním selhání se zachovanou ejekční frakcí je citována průlomová studie EMPEROR–Preserved, v níž bylo sledováno téměř šest tisíc pacientů se srdečním selháním (viz box) a s ejekční frakcí vyšší než čtyřicet procent, a to bez ohledu na přítomnost/nepřítomnost diabetu. Osmdesát procent účastníků mělo srdeční selhání minimálně třídy II podle NYHA (New York Heart Association). Nemocní byli randomizováni do dvou skupin, v první dostávali ke své léčbě empagliflozin 10 mg denně, ve druhé placebo. Sledování trvalo 26 měsíců. Ve studii bylo dosaženo kombinovaného primárního cíle: empagliflozin snižoval riziko úmrtí z kardio­vas­ku­lár­ních příčin a riziko hospitalizace pro srdeční selhání. Z hlediska celkové mortality byly výsledky studie neutrální (ze statistického hlediska). Tato studie je považována za průlomovou v oblasti srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí, což je velmi široká oblast, kde například sakubitril valsartan terapeuticky neuspěl. Další studie budou následovat.

Class effect u gliflozinů (inhibitorů SGLT2)

Lze předpokládat, že glifloziny obecně mohou mít skupinový efekt. Jejich první indikací byl diabetes. V kardiologii je již schválen dapagliflozin i u pacientů bez diabetu, zatím však u nás v této indikaci nemá stanovenu úhradu ze zdravotního pojištění, očekávána je v listopadu 2021. Rovněž sotaglifozin se jeví jako nadějný přípravek v léčbě srdečního selhání také u nediabetiků.

Glifloziny obecně jsou velmi nadějnou skupinou léčivých přípravků jak pro diabetiky, tak pro pacienty se srdečním selháním s diabetem/bez diabetu. Teprve praxe však ukáže, jaká bude jejich pozice v léčbě českých pacientů. Jejich velkou výhodou je, že významně neovlivňují krevní tlak, na rozdíl od ostatních léků pro srdeční selhání, které krevní tlak snižují.

Studie EMPEROR‑Preserved

Klíčová studie EMPEROR‑Preserved byla publikována současně s prezentací na kongresu ESC 2021 v prestižním časopise The New England Journal of Medicine 27. srpna 2021.

Ve dvojitě zaslepené studii bylo randomizováno 5 988 pacientů se srdečním selháním třídy II–IV a s ejekční frakcí vyšší než 40 %, aby kromě běžné terapie dostávali empagliflozin (10 mg v jedné denní dávce) nebo placebo. Primárním výsledkem byla kombinace kardiovaskulární smrti nebo hospitalizace pro srdeční selhání.Inhibitory sodíko‑glukózového kontransportéru 2 (inhibitory SGLT2, glifloziny) snižují riziko hospitalizace pro srdeční selhání u pacientů se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí, ale jejich účinky u pacientů se srdečním selháním a konzervovanou ejekční frakcí byly až do provedení této studie nejisté.

Výsledek

V mediánu doby sledování 26,2 měsíce došlo k výskytu události definované primárním cílem u 415 z 2 997 (13,8 %) pacientů ve skupině s empagliflozinem a u 511 z 2 991 (17,1 %) pacientů ve skupině s placebem (poměr rizik [hazard ratio, HR] 0,79; 95% interval spolehlivosti [confidence interval, CI] 0,69–0,90; p < 0,001), graf 1. Tento výsledek souvisel především s nižším rizikem hospitalizace pro srdeční selhání ve skupině s empagliflozinem. Účinky empagliflozinu se jevily konzistentní u pacientů s diabetem nebo bez diabetu. Celkový počet hospitalizací pro srdeční selhání byl nižší ve skupině s empagliflozinem než ve skupině s placebem (407 s empagliflozinem vs. 541 s placebem; HR 0,73; 95% CI 0,61–0,88; p < 0,001). U empagliflozinu byly častěji hlášeny nekomplikované infekce genitálu a močových cest a hypotenze.

Závěr

Empagliflozin snižoval kombinované riziko kardiovaskulární smrti nebo hospitalizace pro srdeční selhání u pacientů se srdečním selháním a zachovanou ejekční frakcí bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost diabetu.

Zdroj: Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2021, August 27; DOI: 10.1056/NEJMoa2107