Epidemiologie dermatofytóz v materiálu Dermatovenerologické kliniky

Mykotické infekce kůže a nehtů patří mezi nejčastější kožní nemoci a jejich incidence má stále stoupající trend. Nejčastějšími vyvolavateli kožních mykóz jsou dermatofyty. Vyvolávají patologické změny na keratinových strukturách – v epidermis, vlasech a nehtech. Podle typu hostitele rozlišujeme dermatofyty antropofilní, jejichž nejčastějším představitelem je Trichophyton rubrum (dále jen T.), zoofilní, např. Microsporum canis (dále jen M.), a geofilní, např. Microsporum gypseum. V angloamerickém a postupně i v našem názvosloví se pro dermatofytózy prosadil pojem tinea. Na základě lokalizace rozlišujeme: tinea pedum, tinea unguium, tinea manuum, tinea inguinalis, tinea corporis, tinea faciei, tinea barbae, tinea capitis.

Klinické formy dermatofytóz

Tinea pedis

Tinea pedis je nejčastější kožní mykózou, její incidence se pohybuje mezi 20 až 70 procenty. V patogenezi se uplatňuje především vlhké a teplé mikroklima v obuvi, mezi podpůrné faktory patří hyperhidróza a akrocyanóza. Vyvolavatelem je nejčastěji T. rubrum, ev. T. interdigitale, spóry těchto antropofilních dermatofytů se vyskytují téměř ubikviterně a zůstávají virulentní několik měsíců především na podlahách společných sprch, umýváren, fit center, vyskytují se na hotelových kobercích, v saunách a kolem bazénů. Nejčastější formy tinea pedum se vyskytují mezi 3. a 4. prstem, později postihují i ostatní interdigitální prostory. Tvoří se zde macerované vrstvy kůže, eroze a ragády (intertriginózní typ), dyshidroziformní typ se projevuje tvorbou drobných puchýřků na zánětlivém podkladě, tyto projevy vznikají nejčastěji v létě během teplých dní. Skvamózně hyperkeratotický typ tiney je charakterizován tvorbou ostře ohraničených hyperkeratóz na okrajích nohou, na patách a koncích prstů, někdy se difuzně olupuje celé chodidlo. Hlavním diagnostickým znakem bývá současné postižení nehtů. Komplikací mykotického postižení nohou může být erysipel, u kterého jsou častou vstupní branou eroze a ragády mezi prsty nohou. Neléčená tinea může vést k hyperergické kožní reakci na antigeny hub, jejímž projevem jsou nejčastěji dyshidroziformní výsevy na rukou.

Onychomykóza

V 80 % případů onychomykóz jsou postiženy nehty prstů na nohou a bývají vyvolány nejčastěji dermatofyty (T. rubrum, T. interdigitale aj.). Vyvolavatelé infekce pronikají z hyponychia do nehtového lůžka. Typický případ onychomykózy představuje distálně‑laterální typ a totálně dystrofický typ. Nehet je deformovaný, většinou žlutě zbarvený, drobivý, v okraji nehtu a později v celém rozsahu bývá subunguální hyperkeratóza. Superficiální bílá onychomykóza se vyskytuje méně často a postihuje spíše povrch nehtové ploténky, vzácná je i proximální subunguální onychomykóza.

Tinea faciei, tinea corporis

Vyvolavatelem bývají většinou zoofilní dermatofyty, např. M. canis. Infekce se šíří zvláště u dětí po kontaktu s domácími zvířaty (morčata, kočky). Vznikají ostře ohraničená erytematózní, šupící se ložiska s vyvýšeným okrajem tvořeným drobnými papulami, pustulami nebo puchýřky. Ložiska se většinou hojí v centru a šíří se do periferie, tím vznikají typické prstencovité formy.

Tinea capitis

V Evropě je nejčastějším původcem M. canis, v Africe a na jihu Evropy T. violaceum, v Severní Americe T. tonsurans. Klinický obraz je velmi rozmanitý od okrouhlých a oválných ložisek s pityriaziformní deskvamací a s ulámanými vlasy až po zánětlivé hrboly s folikulárně vázanými pustulami. Vyvolaná alopecie je většinou reversibilní, jen při průniku infekce do hloubky může přetrvávat jizevnatá alopecie. Tinea capitis je mnohem častější u dětí před pubertou než u dospělých. Mastné kyseliny obsažené v mazových žlázách, které se vytvářejí během dospívání vlivem hormonálních změn, mají částečně fungicidní účinek.

Tinea inguinalis

Původci jsou antropofilní dermatofyty T. rubrum a Epidermophyton floccosum (dále jen E.). Vyskytuje se především u mužů v tříslech a na vnitřní ploše stehen, může se šířit na hýždě, pubickou krajinu, břicho a skrotum. V uvedené oblasti vznikají ostře ohraničená hnědočervená ložiska a chorobné plochy s deskvamací a elevovaným okrajem tvořeným drobnými papulami, ev. pustulami. Projevy silně svědí.

Diagnostika kožních mykóz

K mikroskopickému vyšetření zhotovujeme louhový preparát. Kožní šupiny, vlasy a úlomky nehtů odebíráme skalpelem na podložní sklíčko do kapky 20% hydroxidu draselného. Při pozitivním mikroskopickém nálezu vidíme větvená, septovaná vlákna typu dermatofytů, ev. spóry nebo pseudomycelium kvasinek. K výhodám mikroskopického vyšetření patří rychlost provedení i možnost téměř okamžitého odečtení nálezu, výsledek je znám do dvou hodin po odběru, při zahřátí můžeme nález odečíst ihned. Toto vyšetření má obvykle vyšší záchytnost než kultivace, ale neumožňuje přesné určení vyvolavatele.

K identifikaci vyvolávajícího agens slouží kultivační vyšetření. Materiál z kůže, nehtů a sliznic očkujeme na Sabouraudův glukózový agar s příměsí antibiotik. Dermatofyty kultivujeme nejméně tři týdny.

Epidemiologie dermatofytóz ve světě

Spektrum dermatofytů izolovaných z kožních lézí se změnilo v posledních 70 letech. Před druhou světovou válkou bylo např. v Německu nejčastější M. audouinii a E. floccosum, teprve od padesátých let se ve střední Evropě rozšířil dermatofyt T. rubrum a T. mentagrophytes. Bylo to především kvůli vzrůstající incidenci tinea pedis a onychomykózy. Tomuto šíření přispěly válečné podmínky druhé světové války, hromadné ubytování a špatná hygiena. Dalším známým momentem, který přispěl k šíření T. rubrum, je cestování a zvýšení aktivity v oblasti sportu. T. rubrum má navíc nepatrné antigenní vlastnosti a lidský imunitní systém na něj jen slabě reaguje. Pacienti, kterým T. rubrum nepůsobí žádné obtíže, jsou zvláště disponováni k tomu, aby dlouhodobě sloužili jako zdroj infekce. V jižní Evropě a arabských zemích jsou nejčastější zoofilní dermatofyty jako T. verrucosum a M. canis. V chudých rozvojových zemích se mykotické infekce vyskytují endemicky především u dětí a jejich léčba často selhává kvůli nedostatku antimykotik. Zavedení griseofulvinu v roce 1958 mělo ve střední Evropě vliv na podstatnou eradikaci tinea capitis a na téměř úplné vymýcení favu vyvolaného T. schoenleinii a mikrosporie vyvolané M. audouinii. E. floccosum vykazuje zcela jinou epidemiologickou situaci. Tato houba byla v letech 1920 až 1930 nejčastější příčinou dermatofytóz v Německu. V roce 1950 byl zaznamenán pokles na 5 % a v roce 1990 pouze na jedno procento. V Polsku, Itálii a Řecku byl podíl E. floccosum v osmdesátých a devadesátých letech 10 procent. Nejvyšší incidenci vykazuje v Íránu (34 %) a dalších islámských zemích.

Epidemiologie dermatofytóz v materiálu Dermatovenerologické kliniky

V roce 2010 bylo v mykologické laboratoři Dermatovenerologické kliniky 1. LF UK vykultivováno 826 kmenů dermatofytů. Nejčastějším dermatofytem stejně jako v minulých letech bylo T. rubrum (86 %), následovalo T. interdigitale (6 %), T. mentagrophytes (3,5 %) a M. canis (3,2 %), E. floccosum (0,1 %). Tyto nálezy jsme porovnali s výsledky z let 1987 až 1998, kdy bylo zastoupení jednotlivých dermatofytů následující: T. rubrum (90,2 %), T. interdigitale (4,7 %), T. mentagrophytes (1,9 %), M. canis (1,8 %), E. floccosum (1,4 %). Spektrum dermatofytů se příliš nemění, ve shodě s ostatními středoevropskými zeměmi dominuje T. rubrum, podíl E. floccosum klesá. V minulém roce byl pozorován u dětí nárůst zoofilních infekcí vyvolaných M. canis.

Léčba mykóz kůže a nehtů

Ke specifickým antimykotikům patří např. azoly (itrakonazol, ketokonazol, bifonazol, flukonazol, klotrimazol, ekonazol, flutrimazol, mikonazol), allylaminy (terbinafin, naftifin), antibiotika (nystatin, natamycin, amfotericin B, griseofulvin), flucytosin, cyklopiroxolamin, amorolfin. K nespecifickým antimykotikům řadíme např. jód a jeho deriváty, organická barviva, hydroxychinoliny, síru a její sloučeniny, kvarterní amoniové sloučeniny, nenasycené mastné kyseliny, fenoly.

Výběr léku a formu vehikula volíme podle rozsahu, lokalizace, klinického nálezu a původce mykotické infekce. Do intertriginózních míst aplikujeme roztoky, spreje, lotia, ev. pasty. Na suchá zánětlivá ložiska jsou vhodné masti nebo krémy. Zásypy používáme profylakticky do meziprstí nohou, do třísel a pod prsy. Hyperkeratotické projevy s nánosy šupin a krust je nutno před ošetřením antimykotiky změkčit keratolytickými mastmi s kyselinou salicylovou a ureou. Lokální antimykotika by měla být užívána dvakrát denně, v léčbě je nutno pokračovat ještě dva týdny po odeznění klinických příznaků.

K perorální léčbě dermatomykóz přistupujeme v případech, kdy mykóza nereaguje dostatečně na místní léčbu, je rozsáhlá, chronická nebo inveterovaná. K častým indikacím perorální léčby patří onychomykóza. Převrat v léčbě onychomykóz znamenalo zavedení perorálních antimykotik terbinafinu a itrakonazolu. Délka léčby závisí na rychlosti růstu nehtové ploténky, která kolísá hlavně v souvislosti s věkem, periferním prokrvením, ale i roční dobou a charakterem výživy.

Preventivní opatření

Spóry hub přežívají nejlépe ve vlhkém a teplém prostředí, proto se vyskytují ve společných umývárnách, sprchách, sportovištích, na podlahách, dřevěných roštech, kolem bazénů a všude tam, kde chodí lidé bosi. Je nutno si uvědomit, že odloučené kožní šupiny a části nehtů jsou infekční několik měsíců. Proto by pacienti měli v těchto zařízeních používat vlastní snadno omyvatelnou obuv. Je nutné bránit rozvoji mykóz kůže chodidel a meziprstí (tinea pedis), které jsou běžným zdrojem reinfekce nehtových plotének. Mykóza v meziprstích nohou může být snadno přehlédnuta. Již při pocitu svědění v meziprstích nohou je vhodné použít lokální antimykotikum (roztok, sprej nebo krém), potivost nohou je vhodné zmírnit nošením bavlněných ponožek, prodyšné obuvi a lokálně používat antiperspirační prostředky. K dalším preventivním opatřením patří zábrana mikrotraumatizace nehtových valů a nehtů, změkčování hyperkeratóz na ploskách keratolytickými externy a včasná léčba ortopedických vad.

Zdroj: Medical Tribune