Eozinofilní záněty zažívacího traktu - I. část

SOUHRN

Eozinofilní záněty zažívacího traktu (eosinophilic gastrointestinal disorders, EGID) jsou onemocnění charakterizovaná patologickou eozinofilní infiltrací postihující jícen, žaludek, tenké střevo nebo tračník a způsobující poruchu funkce těchto orgánů a tím i odpovídající klinické příznaky. V závislosti na postiženém úseku hovoříme o eozinofilní ezofagitidě, gastritidě, enteritidě a kolitidě, v případě postižení více etáží označujeme nemoc jako eozinofilní gastroenteritidu. Krom toho, že eozinofilní zánět může postihnout různé úrovně gastrointestinálního traktu, může také infiltrovat různé vrstvy stěny od mukózy přes svalovinu až po serózu a tím přispívat k rozmanitosti symptomů. První část přehledového článku pojednává o eozinofilních zánětech trávicího traktu obecně, druhá část bude věnována nejčastější a nejlépe prozkoumané podjednotce – eozinofilní ezofagitidě.

Klíčová slova: eozinofilní záněty trávicího traktu • eozinofilní ezofagitida • eozinofilní gastroenteritida • eozinofilní gastritida • eozinofilní enteritida • eozinofilní kolitida

SUMMARY

Eosinophilic gastrointestinal disorders (EGID) are a group of disorders characterized by predominantly eosinophilic infiltration of the esophagus, stomach, small intestine, or colon leading to organ dysfunction and clinical symptoms. Depending on the affected location we encounter eosinophilic esophagitis, gastritis, enteritis, or colitis. If multiple segments are involved, we label the illness as eosinophilic gastroenteritis. Apart from being able to affect different organs in the gastrointestinal tract, eosinophilic infiltration can also involve multiple layers of the gastrointestinal wall, including mucosal, muscular or the subserosal layer, thus adding to variability of symptoms. First part of the review discusses eosinophilic gastrointestinal disorders in general, the second part will be focussed on eosinophilic esophagitis as the most common and well recognized disorder.

Key words: eosinophilic gastrointestinal disorders • eosinophilic esophagitis • eosinophilic gastritis • eosinophilic enteritis • eosinophilic colitis

Co jsou EGID?

Jde o skupinu onemocnění, která jsou charakterizována symptomy gastrointestinální dysfunkce v kombinaci s eozinofilní inflamací ve stěně zažívacího traktu, a to bez jiné vysvětlující příčiny.

Jak často se můžeme s EGID setkat?

V rámci EGID se nejčastěji setkáváme s eozinofilní ezofagitidou (EoE), u které pozorujeme v posledních letech nárůst incidence.¹ Data z americké Minnesoty z roku 2006 odhadují prevalenci EoE na 55 případů na 100 000 lidí, ale slutečná prevalence bude možná ještě vyšší.² To naznačuje populační studie ze Švédska z roku 2007 zahrnující 3 000 náhodně vybraných dospělých, z nichž u třetiny byla provedena ezofagogastroduodenoskopie (EGDS) s biopsií jícnu. V této skupině byla splněna histologická kritéria jisté nebo pravděpodobné EoE u 1 % pacientů.³ EoE se velmi často manifestuje v dětském věku, kde je nyní dokonce častějším onemocněním než idiopatický střevní zánět (inflammatory bowel disease, IBD).⁴ Zvyšující se incidence a prevalence EoE může být zčásti dána rostoucím povědomím o této nemoci, ale pravděpodobně také reflektuje narůstající trend dalších antigenem zprostředkovaných onemocnění jako astmatu či potravinových alergií.

Ostatní eozinofilní záněty gastrointestinálního traktu (GIT) jsou méně časté, dostupná data odhadují prevalenci na cca 5–25 nemocných na 100 000 lidí.^5,6 Nejčastěji se manifestují ve třetí až páté dekádě života. Zatímco u EoE tvoří přibližně tři čtvrtiny nemocných muži, u ostatních EGID nebyla výrazná mužská predilekce pozorována.

Jaká je příčina onemocnění?

Patogeneze EGID není stále objasněna, ale zřejmě jde o souhru genetických, environmentálních a imunologických faktorů. Zdá se, že u geneticky predisponovaných jedinců mohou určité potravinové antigeny spustit imunitní reakci, která je svým charakterem jakýmsi mezistupněm mezi klasickou alergickou reakcí zprostředkovanou imunoglobulinem E (IgE) a buněčnou Th2 zprostředkovanou odpovědí. Ta způsobí rekrutování eozinofilů z periferní krve do tkání a jejich působky poté vedou k zánětlivým změnám. Konečný dopad na funkci postiženého úseku GIT závisí na rozsahu zánětu a na postižené vrstvě stěny.

Jak se onemocnění projevuje?

Klinická manifestace odpovídá rozsahu a lokalizaci zánětlivého postižení a je velmi rozmanitá. Zánětlivá infiltrace v jícnu způsobuje nejčastěji dysfagie a uváznutí sousta. Při postižení žaludku patří mezi časté příznaky nauzea, zvracení či pocity plnosti po jídle. Při postižení střev mohou nastat průjmy, poruchy pasáže, malabsorpce či krvácení.

Jak se eozinofilní zánět v dané lokalizaci projeví, závisí na postižené vrstvě stěny GIT. Zánět omezený na sliznici způsobí luminální projevy – například průjem, malabsorpci nebo vysoké ztráty bílkovin sliznicí (protein‑loosing gastroenteropathy). Zánět lokalizovaný predominantně ve svalové vrstvě může způsobit hyperplazii svalových buněk vedoucí ke ztluštění stěny a dysmotilitě GIT. Dle postižené etáže se manifestuje jako dysfagie, porucha evakuace žaludku (gastric outlet obstruction) nebo poruchy pasáže tenkým střevem, vzácněji tračníkem. Zánětlivá infiltrace v subseróze pak může vést k rozvoji eozinofilního ascitu nebo fluidothoraxu.⁷

Jak se dá onemocnění diagnostikovat?

Diagnóza EGID se opírá o tři kritéria. Prvním jsou výše popsané klinické projevy související s poruchou funkce určité části GIT. Druhým je přítomnost patologické zánětlivé infiltrace s predominancí eozinofilů v této části GIT. Třetím kritériem je absence jiné příčiny obou předchozích projevů.

Eozinofily ve stěně GIT se vyskytují i při jiných onemocněních, například při potravinových alergiích zprostředkovaných IgE, při parazitárních infekcích nebo při polékových reakcích. Eozinofilní infiltraci je také možno pozorovat u refluxní nemoci jícnu nebo u nespecifických střevních zánětů. S výjimkou eozinofilní ezofagitidy chybějí jednoznačná histologická kritéria pro primární eozinofilní zánět, konečné stanovení diagnózy vychází z konsenzu gastroenterologa a patologa.

Vzhledem k nízké incidenci EGID hraje v diagnostice zásadní roli ostražitost a edukovanost vyšetřujícího lékaře. Důležité je pečlivé odebrání anamnézy. Přibližně polovina nemocných s EGID má totiž projevy atopie jako asthma bronchiale, atopickou dermatitidu nebo potravinové alergie.⁸

U EoE je navíc pozorován familiární výskyt.

Při podezření na EGID mohou v diagnostice pomoci laboratorní vyšetření. Pacienti s EGID mají často zvýšenou koncentraci IgE protilátek.⁹ Dále mohou mít v diferenciálním rozpočtu periferní eozinofilii, obvykle v rozmezí 5–35 %, ta se vyskytuje méně často u EoE a častěji u ostatních EGID. Při výrazné periferní eozinofilii je vhodné v diferenciální diagnostice pomýšlet i na hypereozinofilní syndrom, který na rozdíl od EGID postihuje i další orgánové soustavy. Dalšími nemocemi aso­cio­va­ný­mi s periferní eozinofilií a GIT problematikou jsou vaskulitidy jako polyarteriitis nodosa a eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou (syndrom Churga–Straussové).

Endoskopická vyšetření jsou důležitá ke stanovení diagnózy z důvodu odebrání biopsie, ale samotné endoskopické nálezy nejsou s výjimkou EoE příliš specifické. Zahrnují nejčastěji nodulární strukturu sliznice, eroze a erytém sliznice. Protože eozinofilní infiltrace nemusí být ve stěně GIT distribuována rovnoměrně, je nutné při klinické suspekci na EGID odebrat dostatečné množství bioptických vzorků, a to i z normálně vyhlížející sliznice. Při podezření na eozinofilní zánět svaloviny nebo subserózy je někdy nutné k potvrzení diagnózy EGID provést laparoskopii s biopsií celé stěny GIT.

Zobrazovací vyšetření mohou prokázat ztluštění stěny či stenózy postiženého úseku GIT, jejich senzitivita a specificita pro diagnostiku těchto onemocnění je ale nízká.

Jaký má onemocnění průběh?

Podle studie sledující dlouhodobé stonání u pacientů s eozinofilní gastroenteritidou byly pozorovány tři různé průběhy nemoci. U 42 % nemocných byl úvodní flare onemocnění následován dlouhodobou remisí, ve 37 % se střídaly opakované rekurence s obdobími remise a 21 % pacientů mělo chronicky aktivní onemocnění.¹⁰

Jak se onemocnění léčí?

Léčba EGID se zaměřuje jak na potlačení samotného zánětu, tak na eliminaci jeho vyvolávajících faktorů. Vzhledem k tomu, že zánět u EGID je často spuštěn potravinovým alergenem, mohou někteří nemocní příznivě reagovat na eliminační diety. Eliminace může být empirická, kdy se nemocný vyvaruje nejběžnějších potravinových alergenů. Nejčastěji se využívá tzv. six‑food elimination diet s vyloučením sóji, pšenice, vajec, mléka, ořechů a mořských plodů. Nejpřísnějším typem eliminační diety je elementární strava, která eliminuje všechny potenciální potravinové alergeny. Dietní omezení by měla trvat minimálně 4–6 týdnů a následně je možné omezení systematicky rozvolňovat a postupně přidávat vyloučené potraviny v pořadí od nejméně alergenních. Ačkoliv potravinová hypersenzitivita hraje v patogenezi EGID významnou roli, alergologické testování nedokáže spolehlivě identifikovat konkrétní potravinu, jejíž eliminace by vedla ke klinickému nebo histologickému zlepšení.¹¹

Další možnosti léčby se odvíjejí od postižené etáže GIT. Léčba EoE bude probrána samostatně ve druhé části článku. Ostatní EGID se v případě selhání dietních opatření léčí systémově podávanými kortikosteroidy. Obvyklým postupem je terapie prednisonem v dávce 20–40 mg za den, přičemž zlepšení lze pozorovat během dvou týdnů. Léčba by pak měla být během dalších dvou týdnů postupně vysazena. U některých nemocných je třeba využít vyšších dávek nebo i intravenózní formy kortikosteroidů a tapering prodloužit na několik měsíců. U pacientů s postižením antra žaludku a tenkého střeva bylo popsáno úspěšné převedení z podávání konvenčních kortikosteroidů na léčbu budesonidem.¹² Zkušenosti s léčbou refrakterních forem EGID jsou malé. Je popisováno využití cromolynu (stabilizátor žírných buněk), ketotifenu (antihistaminikum) a omalizumabu (monoklonální anti‑IgE protilátka), ale jejich rutinní použití nemůže být vzhledem k limitovaným datům doporučeno. Na rozdíl od EoE ostatní EGID málokdy způsobují fibrózní striktury, a udržovací léčba tedy nebývá nutná.

Shrnutí

• Eozinofilní záněty jsou vzácnou, ale patrně i poddiagnostikovanou skupinou onemocnění.
• U pacientů s gastrointestinálními potížemi a atopickými projevy (astma, atopický ekzém, senná rýma, potravinové alergie) je třeba vždy pomýšlet na tuto diagnózu.
• Diagnóza je stanovena na základě klinických projevů a histologického obrazu.
• Klinické projevy se odvíjejí od postižené etáže GIT a postižené vrstvy stěny a jsou velmi rozmanité. Mohou imitovat řadu běžnějších onemocnění jako refluxní nemoc jícnu, funkční dyspepsii a nespecifické střevní záněty.
• U nemocných s dysfagií a zejména s uvázlým soustem je nutno vždy pomýšlet na diagnózu eozinofilní ezofagitidy a odebrat mnohočetné biopsie.
• Nemocní s EGID často příznivě reagují na diety eliminující nejčastější potravinové alergeny. Jinak se léčba opírá zejména o kortikosteroidy, u EoE v podobě topického kortikosteroidu budesonidu. V případě EoE lze u velké části nemocných s efektem využít i inhibitory protonové pumpy (PPI).
• EoE je chronické onemocnění a neléčené může vést k rozvoji fibrózních striktur.

Literatura

1. Navarro P, Arias Á, Arias‑González L, et al. Systematic review with meta‑analysis: the growing incidence and prevalence of eosinophilic oesophagitis in children and adults in population‑based studies. Aliment Pharmacol Ther 2019;49:1116–1125.
2. Prasad GA, Alexander JA, Schleck CD, et al. Epidemiology of eosinophilic esophagitis over three decades in Olmsted County, Minnesota. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:1055–1061.
3. Ronkainen J, Talley NJ, Aro P, Storskrubb T, et al. Prevalence of oesophageal eosinophils and eosinophilic oesophagitis in adults: the population‑based Kalixanda study. Gut 2007;56:615–620.
4. Noel RJ, Putnam PE, Rothenberg ME. Eosinophilic esophagitis. N Engl J Med 2004;351:940–941.
5. Jensen ETMC, Kappelman MD, Dellon ES. Prevalence of eosinophilic gastritis, gastroenteritis, and colitis: estimates from a national administrative database. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016;62:36–42.
6. Spergel JM, Book WM, Mays E, et al. Variation in prevalence, diagnostic criteria, and initial management options for eosinophilic gastrointestinal diseases in the United States. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;52:300–306.
7. Cello JP. Eosinophilic gastroenteritis – a complex disease entity. Am J Med 1979;67:1097–1104.
8. Jensen ET, Martin CF, Kappelman MD, Dellon ES. Prevalence of eosinophilic gastritis, gastroenteritis, and colitis: estimates from a national administrative database. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016;62:36–42.
9. Klein NC, Hargrove RL, Sleisenger MH, Jeffries GH. Eosinophilic gastroenteritis. Medicine (Baltimore) 1970;49:299–319.
10. Pineton de Chambrun G, Gonzalez F, Canva JY, et al. Natural history of eosinophilic gastroenteritis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9(e1):950–956.
11. American Gastroenterological Association medical position statement: guidelines for the evaluation of food allergies. Gastroenterology 2001;120:1023–1025.
12. Tan ACKJ, Naber TH. Eosinophilic gastroenteritis treated with non‑enteric‑coated budesonide tablets. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:425–427.