Eozinofilie – zánět, proliferace, reakce. Díl 1: Diagnostika

SOUHRN

Nejúčinnějším aktivátorem eozinofilů je interleukin IL-5. Zmnožení eozinofilů není pouze příznakem onemocnění, ale jejich toxické účinky mohou vyvolat poškození tkání. Při eozinofilii > 1 500/μl je nutno počítat s eozinofilní infiltrací orgánů. Všechny orgány mohou být postiženy eozinofilní infiltrací, přičemž nemusí být zvýšena koncentrace eozinofilů v krvi. Eozinofilie se dělí na primární (klonálně proliferativní), sekundární (reaktivní) a idiopatické. K rozpoznání primárních a sekundárních eozinofilií slouží stupňovitá diagnostika, s cíleným využitím speciálních metod, jako je např. punkce kostní dřeně a bronchoskopie. Při každé bronchoskopii by měla být provedena bronchoalveolární laváž s cytologickým a mikrobiologickým vyšetřením aspirovaného vzorku, podle potřeby též transbronchiální biopsie nebo endobronchiální ultrazvukové vyšetření s tenkojehlovou biopsií zvětšených lymfatických uzlin. Bazální hematologická diagnostika, která vychází z diferenciálního krevního obrazu, může být doplněna biopsií kostní dřeně a speciálními laboratorními metodami, jako jsou imunofenotypizace, vyšetření imunohistologické, molekulárně biologické nebo cytogenetické. Imunotypizací lze potvrdit diagnózu lymfomů a mastocytóz, u myeloproliferativních nebo myelodysplastických onemocnění mají větší význam cytogenetické a molekulárně biologické metody.

RESÜMEE

Interleukin-5 ist der potenteste Eosinophilen-Aktivator. Die Eosinophilen selbst sind nicht nur Symptom einer Erkrankung, sondern haben eigene toxische Effekte, die eine Gewebeschädigung hervorrufen können. Ab einer Eosinophilie von 1500/μl muss mit einer Organinfiltration gerechnet werden. Alle Organe können von einer Infiltration durch Eosinophile betroffen sein. Eine begleitende Bluteosinophilie ist dabei nicht obligat. Eosinophilien werden eingeteilt in primär/klonal-proliferativ, sekundär/reaktiv und idiopathisch. Eine abgestufte Diagnostik sollte primäre und sekundäre Eosinophilien durch den gezielten Einsatz beispielsweise der Knochenmarkpunktion und einer Bronchoskopie identifizieren. Die Bronchoskopie muss eine BAL inklusive zytopathologischer und mikrobiologischer Aufarbeitung sowie bei Bedarf eine transbronchiale Biopsie und eine endobronchiale Ultraschalluntersuchung mit Feinnadelpunktion vergrößerter Lymphknoten enthalten. Das Diff erenzialblutbild bildet die hämatologische Basisdiagnostik. Ergänzt werden sollte dieses durch eine Knochenmarkpunktion und weitere Spezialdiagnostik wie Immunphänotypisierung und -histologie, Molekularbiologie und Zytogenetik. Lymphome und Mastozytose können mittels Immunphänotypisierung abgesichert werden, bei myeloproliferativen oder myelodysplastischen Erkrankungen spielt die Zytogenetik und Molekularbiologie eine größere Rolle.

LITERATURA

1. Boomars KA, Wagenaar S, Mulder PG, et al. Relationship between cells obtained by bronchoalveolar lavage and survival in idiopathic pulmonary fibrosis. Thorax 1995;50:1087–1092.

2. Hellmich B, Holl-Ulrich K, Gross WL. Hypereosinophiles Syndrom: aktueller Stand der Diagnostik und Therapie. Dtsch Med Wochenschr 2007;132:1892–1896.

3. Hellmich B, Holl-Ulrich K, Gross WL. Hypereosinophiles Syndrom und Churg-Strauss Syndrom. Internist 2008;49:286–296.

4. Jeong YJ, Kim KI, Seo IJ, et al. Eosinophilic lung disease: a clinical, radiologic and pathologic overview. RadioGraphics 2007;27:617–639.

5. Klion A. Hypereosinophilic syndrome: current approach to diagnosis and treatment. Ann Rev Med 2009;60:293–306.

6. Nutman TB. Evaluation and diff erential diagnosis of marked, persistent eosinophilia. Immunol Allergy Clin North Am 2007;27:529–549.

7. Rothenberg ME, Hogan SP. The Eosinophil. Annu Rev Immunol 2006;24:147–174.

8. Roufosse F, Weller PF. Practical approach to the patient with hypereosinophilia. J Allergy Clin Immunol 2010;126:39–44.

9. Tefferi A, Gotlib J, Pardanani A. Hypereosinophilic syndrome and clonal eosinophilia: point-of-care diagnostic algorithm and treatment update. Mayo Clin Proc 2010;85:158–164.

10. Tefferi A, Patnaik MM, Pardanani A. Eosinophilia: secondary, clonal, idiopathic. British Journal of Haematology 2006;133:468–492.

11. Young M, Rodak R, Stüssi G et al. Eosinophilie – Differentialdiagnose und Abklärung. Praxis 2009;98:797–806.

KOMENTÁŘ

Marta Sobotková, Jiřina Bartůňková

Eozinofilní granulocyty fyziologicky představují jen asi 1–3 % všech leukocytů v krevním obraze. Jde tedy o poměrně málo četnou populaci a také její patologické hodnoty nacházíme méně často, než je tomu například u neutrofilních granulocytů nebo lymfocytů. Proto mohou tyto nálezy někdy v běžné klinické praxi způsobovat určité rozpaky. Článek německých autorů zpracovává základní charakteristiku a funkce eozinofilů, nejčastější příčiny eozinofilie a přináší návrh diagnostického postupu při jejím zjištění. Vše je velmi přehledně zpracováno a diagnostika postupuje od nejméně náročných vyšetření k těm složitějším, méně dostupným a pacienta více zatěžujícím. Z hlediska dostupnosti navrhovaných vyšetření v České republice se situace příliš neliší od německých sousedů, a diagnostický postup tedy může být bez větších obtíží použit i v našich podmínkách.

Autorům lze vytknout, že ve svém vyšetřovacím algoritmu pozapomněli na vyšetření zaměřená na odhalení alergických onemocnění, která jsou v klinické praxi zdaleka nejčastější příčinou eozinofilie. Již v rámci anamnézy je třeba zjišťovat výskyt alergických onemocnění v rodině, pracovní anamnézu a možnou expozici domácím i profesním alergenům a je třeba se cíleně ptát na příznaky alergických onemocnění se zaměřením zejména na atopický ekzém a jiné kožní afekce (urtiku), sezonní či chronickou rýmu nebo dušnost. Laboratorně kromě celkového IgE vyšetřujeme i koncentraci alergen-specifických IgE protilátek, nověji také protilátky IgE proti rekombinantním alergenům. Existují i buněčné testy určené k průkazu alergie (např. test aktivace bazofilů – BAT), ale jejich využití v klinické praxi je zatím omezené. Oproti tomu stanovení některých mediátorů alergické reakce je široce dostupné a běžně využíváno. Musíme zmínit zejména stanovení ECP (eozinofilní kationický protein). Ten je obsažen v eozinofilních granulech eozinofilů a jeho koncentrace v séru koreluje se závažností alergického zánětu. Nicméně tento parametr není specifický pro alergie, ale obecně pro eozinofilní zánět, takže k diferenciální diagnostice eozinofilie příliš nepřispívá. K průkazu proběhlé anafylaktické reakce se pak využívá stanovení koncentrace tryptázy v séru, která je nejvýznamnější mastocytovou proteinázou. K velmi rychlému a spolehlivému průkazu IgE-mediované alergické reakce slouží kožní testy. Ty jsou založeny na zavedení malého množství standardizovaného alergenového extraktu do epidermis. Jestliže se zde nacházejí alergen- specifické IgE molekuly navázané na povrchu kožních žírných buněk, dojde k jejich degranulaci a rozvoji lokální alergické reakce, která se klinicky projeví rozvojem edému a erytému. Při podezření na asthma bronchiale je základním vyšetřením spirometrie, kterou lze doplnit o bronchodilatační či bronchokonstrikční testy, monitoraci PEF (peak expiratory flow) či celotělovou pletysmografii. Mezi novější vyšetření využívaná k monitoraci zánětu ve sliznici dýchacích cest astmatiků pak patří měření koncentrace oxidu dusného ve vydechovaném vzduchu. Při podezření na potravinovou alergii jsou diagnosticky velmi cenné potravinové expoziční testy (kterým předchází eliminační dieta) a k průkazu kontaktních alergií pak používáme testy epikutánní.¹ Závěrem je k těmto alergologickým vyšetřením třeba říci, že v řadě případů jde o vyšetření poměrně specializovaná, nákladná nebo vyžadující určité zkušenosti při hodnocení výsledků. Z toho důvodu by pacient při podezření na alergické onemocnění měl být odeslán do ambulance alergologie a klinické imunologie a vyšetření by mělo probíhat racionálně a cíleně dle konkrétních obtíží.

Dále bychom se měli zastavit u navrhovaného vyšetření autoprotilátek, konkrétně c-ANCA a p-ANCA. Autoři zde situaci poněkud zjednodušili, když dávají rovnítko mezi c-ANCA a proteinázu 3 a p-ANCA ztotožňují s protilátkami proti myeloperoxidáze. Vysvětlení je následující: Základní screeningové vyšetření na protilátky ANCA (anti-neutrophil cytoplasmic antibody) se provádí ze séra pacienta metodou nepřímé imunofluorescence za použití lidských neutrofilů jako substrátu. Podle lokalizace cílového antigenu v cytoplazmě pak získáme tři možné druhy fluorescence – c-ANCA (fluorescence je lokalizována v cytoplazmě), p-ANCA (k fluorescenci dochází kolem buněčného jádra) a a-ANCA (fluorescence je atypická a neodpovídá žádné z předchozích). Tato metoda nám napoví lokalizaci cílového antigenu v cytoplazmě neutrofilů, ale nic neříká o tom, proti jakému konkrétnímu antigenu jsou autoprotilátky namířeny. K tomu slouží jiné laboratorní metody – například metoda ELISA, která již pracuje s konkrétním antigenem. Typický cílový antigen c-ANCA je proteináza 3 a nález těchto autoprotilátek velmi často koreluje s diagnózou granulomatózy s polyangiitidou (starším označením Wegenerova granulomatóza). U p-ANCA pak může být cílem myeloperoxidáza a průkaz protilátek s touto specificitou se často diagnosticky asociuje s mikroskopickou polyangiiti dou. Existují i další cílové antigeny, proti kterým mohou být protilátky ANCA namířeny, ale jejichž průkaz je z hlediska diagnostiky podstatně méně přínosný a laboratoře je ne vždy rutinně vyšetřují.²

Ve druhém stupni doporučovaných laboratorních vyšetření autoři zmiňují vyšetření solubilního receptoru pro interleukin 2 (sIL-2 R, sCD25), v České republice však toto vyšetření imunologické laboratoře rutinně nenabízejí, neboť jeho diagnostický přínos je minimální. Jde o velice nespecifický marker aktivace T-lymfocytů a B-lymfocytů, jehož zvýšené hodnoty nacházíme u řady diagnóz. Jde zejména o malignity (zvláště hematologické), autoimunitní onemocnění, některá infekční onemocnění, transplantační reakce a studovány jsou i další diagnostické asociace.^3,4

Další výtkou k článku je, že v rámci diferenciální diagnostiky eozinofilie nezahrnuje věkové hledisko. I když příčiny eozinofilie mohou být stejné, jejich frekvence je v různých věkových kategoriích různá. U dětí jsou nejčastějšími příčinami eozinofilie alergická (atopický ekzém, potravinové alergie) a běžná parazitární onemocnění (např. roupy). Naopak příčiny eozinofilie asociované s autoimunitními a nádorovými chorobami přibývají s věkem. U velmi malých dětí navíc vstupují do hry jako příčiny eozinofilií primární imunodeficience, které autoři v článku zcela opomenuli a se kterými se už v dospělosti prakticky nesetkáme. Jde o velmi vzácná onemocnění, ale pro úplnost by měla být zmíněna: Primární imunodeficience spojené s eozinofilií jsou typicky Omennův syndrom a Wiskottův-Aldrichův syndrom, eozinofilie se může vyskytovat i u jiných forem vrozených závažných kombinovaných imunodeficiencí.⁵

Diagnostický algoritmus v obr. 2 je ve snaze o zobecnění spíš zavádějící.

Závěrem lze říci, že článek Eozinofilie – zánět, proliferace, reakce podrobně rozebírá možné příčiny eozinofilie a navrhuje racionální vyšetřovací postup, Z tohoto hlediska lze proto článek považovat za přínosný pro klinickou praxi a při zjištění eozinofilie v krvi pacienta může být orientačním vodítkem k navržení vhodných vyšetření a stanovení diagnózy.

Zdroj: