Endokarditida – aktualizace

Co je nového?

Diagnostika endokarditidy: Ačkoliv transezofageální echokardiografie (TEE) zůstává i nadále standardní diagnostickou metodou, novější zobrazovací metody, jako jsou trojrozměrná echokardiografie v reálném čase (3D‑TEE), výpočetní tomografie (CT) srdce nebo pozitronová emisní tomografie s fluorodeoxyglukózou/výpočetní tomografie (FDG‑PET/CT) mohou být v některých případech velmi užitečné.

Antimikrobiální léčba: Koncem srpna 2015 byla publikována nová doporučení Evropské kardiologické společnosti (European Society of Cardiology, ESC) pro diagnostiku a léčbu infekční endokarditidy. Některá ze zde uvedených terapeutických doporučení jsou sporná; analogická doporučení se nevyskytují v amerických doporučeních.

Endokarditida po katetrizační implantaci aortální chlopně (TAVI): Klinický obraz i mortalita u nové klinické jednotky, kterou je endokarditida spojená s TAVI, se zdají být přinejmenším obdobné jako u konvenčních chlopenních protéz.

Profylaxe endokarditidy: Dosud platí doporučení revidovaná před několika lety, podle nichž je antibiotická profylaxe před stomatologickými výkony indikována pouze u rizikových pacientů. Vzhledem k novým údajům o stoupající incidenci endokarditid ve Velké Británii by další uvolnění zásad antibiotické profylaxe nebylo namístě.

Infekční endokarditida – poznámky pro praxi

   Doc. MUDr. Kateřina Linhartová, Ph.D, FESC

Infekční endokarditida (IE) je onemocnění s incidencí 1,6–4,3 případu na 100 000 obyvatel za rok a s více než 20% hospitalizační mortalitou.¹ Tato čísla jsou poměrně stabilní jak v průběhu času, tak v jednotlivých zemích Evropy. V České republice zjistili Beneš a spol.² v roce 2007 incidenci 3,4 případu na 100 000 obyvatel za rok a stejné číslo udává i francouzská epidemiologická studie z roku 2008.³ Rovněž hospitalizační mortalita byla v obou pracích podobná, a to 27 %2 a 23 %³.

Nová doporučení Evropské kardiologické společnosti prezentovaná na konci léta 2015 byla přejata Českou kardiologickou společností a publikována ve zkrácené verzi v časopise Cor et Vasa.⁴ Docent Siegbert Rieg diskutuje nová evropská diagnostická kritéria, antibiotickou léčbu a překvapivé rozdíly mezi evropským a americkým pohledem. Upozorňuje na možnost vzniku endokarditidy na katetrizačně implantované aortální chlopni vysoce relevantní nejen pro TAVI (transcatheter aortic valve implantation, transkatétrová implantace aortální chlopně) velmoc, jakou je Německo, a dále staronové téma profylaxe infekční endokarditidy ve světle nových epidemiologických údajů.

Diagnostika infekční endokarditidy se řídí modifikovanými Duke kritérii. Prvním vyšetřením každého pacienta s podezřením na IE zůstává transthorakální a, s výjimkou případů normálního transthorakálního nálezu a nízké úrovně podezření na endokarditidu, i jícnová echokardiografie. Velkým kritériem pak je nález vegetací, abscesu nebo pseudoaneurysmatu a nové dehiscence chlopenní náhrady. Zopakovat jícnovou echokardiografii při negativním nálezu a trvající suspekci na infekční endokarditidu se nově doporučuje za kratší dobu, a to za 5–7 dní. Trojrozměrná echokardiografie se postupně stává integrální součástí standardního transthorakálního i jícnového echokardiografického vyšetření a činí názornějším zejména zobrazení morfologie vegetací a paravalvulární patologie.

Klíčovou událostí loňských doporučení je však přidání nových velkých kritérií, která zvyšují senzitivitu i specificitu diagnostiky protézové endokarditidy. První je jednoznačný průkaz paravalvulární léze při CT srdce, který usnadní orientaci zejména při plánování chirurgického řešení.

Druhým velkým kritériem je průkaz abnormální metabolické aktivity kolem místa implantace náhrady chlopně detekované metodou ¹⁸F‑FDG PET/CT nebo SPECT‑CT 99mTc HMPAO značenými leukocyty. Z výsledků citovaných doc. Riegem je zajímavé zejména dramatické zvýšení senzitivity ze 70 % na 97 %, je‑li zařazena metoda ¹⁸F‑FDG PET/CT do vstupního vyšetřovacího algoritmu při podezření na protézovou endokarditidu. Vyšetření pomocí ¹⁸F‑FDG PET/CT je v této indikaci použitelné až s odstupem nejméně tří měsíců od implantace protézy, protože v bezprostředním pooperačním období mohou vést pooperační změny k falešně pozitivním výsledkům. Tuto nevýhodu nemá vyšetření SPECT/CT značenými leukocyty, jak ukázali Rouzet a spol. ve studii 39 pacientů s podezřením na protézovou endokarditidu a s nejasným echokardiografickým nálezem, u nichž byly využity obě metody.⁵ Dle výsledků této práce je metoda SPECT‑CT 99mTc HMPAO značenými leukocyty indikována v prvních dvou měsících po operaci a dále při nejasném výsledku PET/CT. V České republice je tato metoda používána podstatně méně než ¹⁸F‑FDG PET/CT, avšak je dostupná.

Echokardiografie má být zvažována i obecně u stafylokokové bakteriémie pro vysoké riziko vzniku infekční endokarditidy. Toto doporučení vychází z výsledků dánské práce Rasmussena a spol. u 244 pacientů hospitalizovaných se stafylokokovou bakteriémií (SAB) na jednotkách intenzivní péče; infekční endokarditida byla potvrzena u 53 pacientů (22 %).6 Prevalence u pacientů s nativní chlopní byla 19 % (95% interval spolehlivosti 14–25 %), u pacientů s chlopenní protézou 38 % (95% interval spolehlivosti 14–25 %) a nebylo rozdílu mezi regionálními nemocnicemi a specializovanými centry (20 % vs. 23 %). Šestiměsíční mortalita stafylokokové bakteriémie byla u pacientů se sepsí a s infekční endokarditidou významně vyšší než při sepsi bez endokarditidy (26 % vs. 15 %, p < 0,05).

Současná doporučení potvrzují rutinní antibiotickou profylaxi pouze u vysoce rizikových pacientů a u vysoce rizikových dentálních výkonů, kde je zaměřena proti viridujícím streptokokům. Systematická antibiotická profylaxe v ostatních situacích se nedoporučuje. Cílená antibiotická léčba je však indikována v případě invazivních výkonů v kontextu infekce, a to například v urogenitální oblasti a v gastrointestinálním traktu, kde je cílena na enterokoky, nebo u výkonů na infikované kůži a v měkkých tkáních, kde je zaměřena na Staphylococcus aureus.

U pacientů s vysokým, ale i středním rizikem vzniku infekční endokarditidy, z nichž je třeba zdůraznit zejména pacienty s dvojcípou aortální chlopní, je třeba dále podporovat nespecifická opatření: dodržování zásad zubní hygieny s pravidelnými preventivními prohlídkami, antibiotická léčba ložisek bakteriální infekce, jakými jsou například kožní záněty, dezinfekce ran. Je třeba se vyvarovat samoléčby antibiotiky, nedoporučovat tetováž či piercing.

Závěrem lze shrnout pro praxi: echokardiografie je prvním vyšetřením při podezření na infekční endokarditidu, avšak k průkazu a k potvrzení protézové endokarditidy může být zapotřebí vyšetření ¹⁸F‑FDG PET/CT nebo SPECT‑CT 99mTc HMPAO značenými leukocyty, které je dostupné v komplexních kardiocentrech.

Péče o pacienty s infekční endokarditidou je vždy úkolem pro multidisciplinární tým.

Pacient po katetrizační intervenci na aortální i ostatních chlopních spadá rovněž do skupiny s nejvyšším rizikem infekční endokarditidy.

Systematická rutinní antibiotická profylaxe zůstává vyhrazena pouze pro vysoce rizikové pacienty před rizikovými zubními výkony. Antibiotická léčba je však podávána v kontextu invazivních výkonů během infekce. Nespecifická preventivní opatření je nutno doporučovat pacientům s vysokým i středním rizikem vzniku endokarditidy.

LITERATURA

1. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al.; Document Reviewers, Erol Ç, Nihoyannopoulos P, Aboyans V, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio‑Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015;36:3075–3128.

2. Beneš J, Baloun R, Džupová O. Endokarditidy 2007: Výsledky multicentrické studie o výskytu a vlastnostech infekční endokarditidy. Vnitř Lék 2011;57:147–154.

3. Selton‑Suty C, Célard M, Le Moing V, et al.; AEPEI Study Group. Preeminence of Staphylococcus aureus in infective endocarditis: a 1‑year population‑based survey. Clin Infect Dis 2012;54:1230–1239.

4. Linhartová K, Beneš J, Gregor P. , 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Summary document prepared by the Czech Society of Cardiology, Cor Vasa 2016;58:e107–e128.

5. Rouzet F, Chequer R, Benali K, et al. Respective performance of ¹⁸F‑FDG PET and radiolabeled leukocyte scintigraphy for the diagnosis of prosthetic valve endocarditis. J Nucl Med 2014;55:1980–1985.

6. Rasmussen RV, Høst U, Arpi M, et al. Prevalence of infective endocarditis in patients with Staphylococcus aureus bacteraemia: the value of screening with echocardiography. Eur J Echocardiogr 2011;12:414–420.

Zdroj: