Elektivní opakovaný porod císařským řezem před dokončeným 39. týdnem může být riskantní
Pokud mluvíme o neonatální morbiditě, nemůže žádný lékař popřít, že gestační stáří je rozhodující proměnná provázející každý porod. Souvislost mezi gestačním stářím a komplikacemi je obzvláště důležitá v případě elektivních porodů. Provedení porodu císařským řezem při absenci probíhajícího vaginálního porodu zvyšuje riziko respiračních komplikací novorozence.1,2 S vědomím tohoto faktu vydala Americká gynekologicko‑ ‑porodnická společnost (ACOG) doporučení: „K prevenci iatrogenní nezralosti by měla být před plánovaným porodem před 39. týdnem těhotenství stanovena plicní zralost plodu, pokud se nejedná bezpečně o plod starší, než odpovídá 39. týdnu těhotenství“.3 Takový závěr vyžaduje ultrazvukové vyšetření před 20. týdnem těhotenství, které přesně stanoví gestační stáří plodu, dopplerovské vyšetření před 30. týdnem těhotenství dokumentující fetální srdeční ozvy, nebo uplynutí 36 týdnů od pozitivity hCG.
Alan Tita s kolegy, kteří jsou členy NICHD Maternal‑fetal Medicine Units Network, se nedávno pokusili lépe stanovit rizika elektivního císařského řezu v termínu těhotenství, ale před dokončeným 39. týdnem.4 Studovali přes 13 000 žen s jednočetným těhotenstvím, které podstoupily elektivní opakovaný porod císařským řezem v termínu.
Primárním sledovaným ukazatelem bylo spojení novorozeneckého úmrtí a některé z dalších komplikací, zahrnují cích respirační komplikace, léčenou hypoglykémii, novorozeneckou sepsi a přijetí na jednotku novorozenecké intenzivní péče. Ve srovnání s porody v dokončeném 39. gestačním týdnu (> 39 + 0/7) byly porody ve 37. a 38. týdnu spojeny s vyšším výskytem primárního sledovaného ukazatele. Standardizované riziko (odds ratio [OR]) pro nežádoucí výsledky bylo u porodů ve 37. gestačním týdnu 2,1 (95% IS 1,7–2,5) a u porodů ve 38. týdnu 1,5 (95% IS 1,3–1,7). Riziko nepříznivých respiračních komplikací, mechanické plicní ventilace, novorozeneckých sepsí, hypoglykémie, přijetí na jednotku novorozenecké intenzivní péče a hospitalizace na dobu delší než pět dní bylo u porodů ve 37. týdnu zvýšeno na 1,8–4,2 a u porodů ve 38. týdnu na 1,3–2,1.
Nejvíce alarmujícím zjištěním této studie bylo, že pokud byla analýza omezena na 52 % porodů, které nastaly právě během posledních tří dnů před dokončením 39. gestačního týdne (tj. od 38 + 4 do 38 + 6), riziko komplikací zůstalo zvýšeno ve srovnání s porody v dokončeném 39. týdnu těhotenství (RR 1,21; 95% IS 1,04–1,4). To ukazuje, jak dokonce jen několik málo dní může znamenat významný rozdíl. Pokud tyto výsledky vyjádříme číselně, zjistíme, že ve 38. týdnu těhotenství mělo syndrom respirační tísně 1,9 % dětí, transitorní tachypnoe mělo 3,9 % a více než 8 % dětí bylo přijato na jednotku novorozenecké intenzivní péče. Titův výzkum podporuje dřívější pozorování, že elektivní císařský řez je nezávislý rizikový faktor pro respirační komplikace u novo rozence a že toto riziko stoupá před 39. gestačním týdnem.1,5‑9
Slabé stránky studie
Přestože je studie Tita a spol. důležitá, je potřeba mít na paměti, že má některá vážná omezení. Sami autoři upozorňují, že validita jejich nálezů závisí na vyloučení porodů, pro které byl v dobré víře indikován porod před 39. týdnem těhotenství. Poukazují také na to, že uspořádání studie jim nedovolilo určit počet mrtvě narozených plodů zapříčiněných odložením porodu po dokončeném 39. gestačním týdnu. A to je hlavní problém. Antepartální úmrtí plodu odpovídají za vyšší perinatální mortalitu než komplikace nezralosti plodu nebo syndrom náhlého úmrtí kojence.10 Jedinou výhodou časných porodů ve 37. nebo 38. týdnu je, že je eliminováno riziko porození mrtvého plodu v 39. nebo po 39. gestačním týdnu. Poslední epidemiologické studie ukázaly, že riziko úmrtí plodu na konci těhotenství je podhodnoceno tím, že do jmenovatele jsou tradičně zařazována všechna těhotenství a ne jen ta pokračující (tj. počet mrtvě narozených lomeno všechny porody vs. pokračující porody).10‑14 Jeden výzkumný tým například retrospektivně zkoumal 170 000 jednočetných těhotenství s nízkým rizikem ve Velké Británii a vypočítával prospektivní četnost porození mrtvého plodu na 1 000 pokračujících těhotenství jako počet mrtvě narozených v týdnu „n“ nebo po něm dělený počtem těhotenství v týdnu „n“ nebo po něm násobený 1 000.10 Zjistili, že prospektivní riziko porodu mrtvého...
Komentář
Autor: Doc. MUDr. Martin Procházka, Ph.D.
Respirační morbidita novorozenců zůstává stále relativně významným problémem u plodů porozených elektivním císařským řezem v termínu. Respirační poruchy zahrnují lehčí odchylky ve smyslu přechodné tachypnoe až po perzistující plicní hypertenzi novorozence. Toto riziko se progresivně zvyšuje s klesajícím gestačním stářím. Komplikace byly popsány již dříve Usherem1 a následně potvrzeny dalšími autory. Nižší výskyt dechových potíží u novorozenců porozených sekundárními císařskými řezy po předchozím nástupu kontrakcí či odtoku plodové vody tento problém ještě podtrhuje.
Fyziologické změny v posledních týdnech těhotenství ve spojení s počátkem porodu a změnami hormonálního prostředí matky vedou k přípravě plodu na postnatální život. Velmi rychlé vstřebávání plicní tekutiny hraje v tomto procesu klíčovou roli. Změny jsou vyvolány transepiteliální reabsorpcí sodíku v amilorid‑senzitivních natriových kanálech v alveolárních epiteliálních buňkách.
Patofyziologicky je dáván nižší výskyt respirační morbidity do souvislosti s akcelerovaným vyplavením katecholaminů během vaginálního porodu a následným urychlením maturace plicní tkáně. Plody porozené vaginálně mají prokazatelně vyšší hladiny katecholaminů, a v důsledku toho také vyšší sekreci plicního surfaktantu oproti plodům porozeným císařským řezem. Během spontánního porodu dochází také k poklesu tvorby plicní tekutiny a ke zvýšení její absorpce.2
Problém správného načasování elektivní sekce ve vztahu k respirační morbiditě byl také předmětem rozsáhle studie Anne Kirkeby Hansen a spol. V práci provedené u téměř 35 000 novorozenců v dánském Aarhus University Hospital3 autoři sledovali výskyt respirační morbidity (přechodné tachypnoe, syndromu respirační tísně, perzistující plicní hypertenze, nutnosti oxygenoterapie déle než dva dny, nasální či mechanické ventilace) u plodů porozených císařskými řezy – akutními i plánovanými ve vztahu k vaginálním porodům.
V porovnání s plody rozenými vaginálně měly plody (n = 2 687) rozené elektivními císařskými řezy významně vyšší riziko respiračních komplikací jak ve 37. gestačním týdnu (odds ratio [OR] 3,9; 95% IS 2,4–6,5), tak ve 38. gestačním týdnu (OR 3,0; 95% IS 2,1–4,3) a mírně zvýšené riziko dokonce i v 39. týdnu (OR 1,9; 95% IS 1,2–3,0). Jinými slovy děti porozené elektivní sekcí ve 37.–39. gestačním týdnu mají oproti plodů rozeným vaginálně dvou až čtyřnásobně vyšší riziko respirační morbidity, pravděpodobně v důsledku „iatrogenní prematurity“ a chybění fyziologických změn probíhajících u spontánního porodu.
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 3/2009, strana 16
Zdroj: