Eisenmengerův syndrom – quo vadis

Tématem satelitního symposia společnosti Actelion v rámci XIX. výročního sjezdu České kardiologické společnosti byla diagnostika a terapie pacientů s vrozenými srdečními vadami a plicní arteriální hypertenzí. Jednání předsedali prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc., a MUDr. Pavel Jansa (oba II. interní klinika – Klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN Praha) a se svými sděleními vystoupili prof. MUDr. Iveta Šimková, CSc. (předsedkyně Pracovní skupiny pro chlopňové a vrozené srdeční vady Slovenské kardiologické společnosti), MUDr. Jan Marek, Ph.D. (Great Ormond Street Hospital a Institute of Child Health, Londýn), a doc. MUDr. Jana Popelová, CSc. (Nemocnice Na Homolce Praha).

Vrozené srdeční vady v dospělosti se v posledních letech stávají velmi aktuálním tématem; významné pokroky dětské kardiologie a kardiochirurgie vedly k dramatickému vzestupu počtu osob, které se – byť narozeny s vrozenými srdečními vadami – dožívají dospělého věku (místo někdejších 10 až 20 % je to dnes 80 až 90 %).

Navzdory setrvalé incidenci vrozených srdečních vad tak počet těch, kdo s nimi dlouhodobě žijí, trvale narůstá. Plicní arteriální hypertenze je asociována přibližně s 5 až 10 % vad, čili prevalence se odhaduje na 2 až 13/milion obyvatel, přičemž 24 až 50 % z nich tvoří vady Eisenmengerova typu. Plicní arteriální hypertenze asociovaná s vrozenými srdečními vadami je jedinou preventabilní formou plicní arteriální hypertenze – pokud se ovšem vrozenou vadu dostatečně včas v raném dětství podaří korigovat.

V opačném případě naopak dochází k jejímu plnému rozvinutí, často až do podoby Eisenmengerova syndromu; to pak v případě přirozeného vývoje choroby znamená pro pacienta významně redukovanou kvalitu i délku života.

Eisenmengerův syndrom vyžaduje multidisciplinární přístup

Dnes platná doporučení klasifikují plicní arteriální hypertenzi sdruženou s vrozenými srdečními vadami do čtyř podskupin. Nejmenší je skupina plicní arteriální hypertenze po korekci vrozené srdeční vady, kde se většinou volí konzervativní přístup.

Druhou skupinou je plicní arteriální hypertenze při malých septálních defektech, kdy jde většinou o koincidenci dvou klinických jednotek nebo o anomální reakci plicního řečiště na jiné, např. genetické podněty; i zde postačuje konzervativní přístup.

Do třetí skupiny patří plicní arteriální hypertenze asociovaná se středně velkým nebo velkým defektem, ale se systémovo‑plicním (levo‑pravým) zkratem; zde je v některých případech možná chirurgická léčba, v kombinaci s konzervativní. Konečně vrcholem pyramidy a nejzávažnější formou je plicní arteriální hypertenze sdružená s vadami Eisenmengerova typu, tedy se zkratem mezi systémovým a plicním oběhem.

Při levo‑pravém zkratu se plicní arteriální hypertenze rozvíjí v důsledku zvýšeného průtoku krve a smykového stresu v plicním tepenném řečišti; jakmile plicní arteriální tlak převýší tepenný tlak systémový, mění se levo‑pravý zkrat na pravo‑levý a vzniká tzv. Eisenmengerův syndrom.

Podle J. Popelové, která podala přehled platných doporučení pro diagnostiku a léčbu plicní hypertenze u nemocných s vrozenými srdečními vadami, pacientů s Eisenmengerovým syndromem v důsledku trvale se zdokonalující diagnostiky a včasné chirurgické léčby dětí narozených s vrozenými srdečními vadami rychle ubývá. V současnosti se tento syndrom vyskytuje u 1,5 až 2 % všech dospělých s vrozenou srdeční vadou v ČR. Jedná se o specifickou populaci, která též vyžaduje specifickou péči a již je třeba chránit před celou řadou specifických rizik (včetně rizika nerovnováhy mezi sklonem ke krvácení a sklonem k trombóze), přičemž mnohé znalosti managementu i standardů zatím chybějí.

Plicní arteriální hypertenze a Eisenmengerův syndrom mohou být de facto způsobovány jak jednoduchými, tak velmi komplexními (cca 30 % případů) vrozenými srdečními vadami. Plicní arteriální hypertenze se vyvíjí u pacientů s defekty většího rozměru při truncus arteriosus prakticky ve všech případech, při defektu mezikomorového septa v 50 % a při defektu mezisíňového septa v 10 % případů. Mezi nemocnými s defekty síňového septa je vyšší incidence PAH u osob s defekty sinus venosus (16 %) než u osob s defekty ostium secundum (4 %). Vývoj plicní hypertenze závisí rovněž na velikosti defektu. Při malém až středně velkém defektu komorového septa se PAH vyvine pouze u 3 % pacientů, naopak při větších defektech (průměr > 1,5 cm) je postiženo až 50 % nemocných. U některých pacientů se závažnou plicní arteriální hypertenzí se daří detekovat až po „úspěšné“ chirurgické korekci srdeční vady. V řadě těchto případů není jasné, zda byly ireversibilní léze plicních tepen přítomny již před chirurgickou intervencí, anebo zda došlo k jejich progresi navzdory úspěšné korekci vady.

Eisenmengerův syndrom neznamená jen cyanotickou zkratovou vadu a plicní arteriální hypertenzi – je to multisystémová vada vyžadující interdisciplinární přístup. Levo‑pravý zkrat postupně vede ke zvýšení průtoku krve plicním řečištěm a zvýšené cévní rezistenci, tedy k objemovému a tlakovému přetížení. Nakonec se zkrat mění na pravo‑levý a porucha se projeví v důsledku přítomnosti neokysličené krve v systémovém řečišti cyanózou, dušností, polycytémií, arytmiemi, synkopami, cefaleou, bolestmi na hrudi až srdečním selháním. To může zhruba až u čtvrtiny pacientů být příčinou úmrtí.

Plicní hypertenze vyvolává rovněž tvorbu trombů v plicnici a arytmie, hypoxie vede ke stimulaci kostní dřeně a relativní sideropenii v důsledku velkého metabolismu železa, častá je hemoptýza a také cévní mozkové příhody (důsledek hypoxie nebo poruch mikrocirkulace).

Konečně hypoxie periferních orgánů vede k jaterní dysfunkci, větší pohotovosti k infekcím (bronchopneumonie, endokarditidy, mozkové abscesy), a zvýšený metabolismus v kostní dřeni zvyšuje koncentraci kyseliny močové (osteopatie).

Na druhé straně prognóza je lepší než u plicní hypertenze idiopatické a jiných druhů plicní arteriální hypertenze se srovnatelnou hemodynamikou, a to vzhledem k dlouhodobé zachovalosti funkce pravé komory díky přetrvávání jejího fetálního fenotypu po narození.

Jak uvedla I. Šimková, srdce pacientů s Eisenmengerovým syndromem je pozoruhodné a unikátní v tom, že je velmi dobře adaptované na chronické tlakové přetížení. Nicméně stále platí, že ve srovnání s ostatními vrozenými srdečními vadami je v těchto případech přežívání kratší, a to až o dvě desetiletí (Eisenmengerův syndrom má nejhorší funkční postižení ze všech vrozených srdečních vad).

V diagnostice dominuje echokardiografie

Pravděpodobnost vzniku a vývoje PAH závisí na velikosti a lokalizaci intrakardiálního nebo extrakardiálního defektu, na načasování a úspěšnosti provedené chirurgické korekce a pravděpodobně i na genetických determinantách. Platí, že „není zkrat jako zkrat“, tedy že ne každý zkrat nutně vede k plicní arteriální hypertenzi. Klíčový je typ a velikost zkratu, respektive defektu, jeho umístění a směr a hemodynamické parametry komunikace (tlakový spád) – to vše rozhoduje o objemovém a tlakovém přetížení.

Existují též interindividuální rozdíly (při stejně velkém defektu se může u jednoho nemocného plicní arteriální hypertenze vyvinout, u jiného nikoli). Proto je dominantní zhodnotit nejen velikost defektu, ale i jeho anatomickou a hemodynamickou závažnost. To umožňuje moderní diagnostický přístup k tomuto syndromu, který tkví ve využití veškerých dnes dostupných zobrazovacích modalit.

Na prvním místě jsou jednoznačně postupy echokardiografické, které je ovšem nutno volit a užívat uvážlivě. J. Marek zdůraznil, že hlavním určujícím prvkem symptomatologie a přežívání pacientů s plicní hypertenzí je spíše než stupeň cévního poškození integrita funkce pravé srdeční komory a její schopnost reakce na zvýšený afterload. Proto je tak důležité správné porozumění mechanice myokardu pravé komory a zhodnocení její správné funkce nebo dyssynchronie, pomocí neinvazivních vyšetřovacích metod, především echokardiografie.

Cílem je přitom získat co nejdetailnější obraz morfologie a hemodynamiky vrozené srdeční vady, a současně i co nejpřesnější informace o funkci pravé komory jako nejdůležitějším prediktoru dlouhodobého přežívání v této skupině pacientů. Čím dříve je vrozená srdeční vada správně diagnostikována a současně i stanovena závažnost plicní arteriální hypertenze, tím dříve je také možné začít aplikovat moderní léčebné postupy.

Specifická léčba plicní arteriální hypertenze u pacientů s vrozenými srdečními vadami

Skutečně účinná léčba by měla vždy ovlivňovat jak endotelovou dysfunkci, tak obstrukční remodelaci plicních arterií. Proto objev a zavedení nových terapeutických modalit tzv. specifické léčby u idiopatické plicní arteriální hypertenze otevřely nové možnosti i pro léčbu PAH u pacientů s vrozenými srdečními vadami Eisenmengerova typu a se setrvalou pooperační PAH. Podle J. Popelové většina dospělých s vrozenou srdeční vadou a plicní hypertenzí (80 %) Eisenmengerův syndrom nemá a mnoho z nich lze léčit chirurgicky nebo katetrizační intervencí.

Terapeutická rozhodnutí se odvíjejí od možnosti operačního, respektive katetrizačního řešení vrozené vady.

Pokud jde o vadu inoperabilní, rozhoduje se na základě nejnovějších poznatků o patogenezi plicní arteriální hypertenze o vhodné formě medikamentózního ovlivnění procesu remodelace plicních arterií a zejména endoteliální dysfunkce.

U pacientů s Eisenmengerovým syndromem ve funkční třídě NYHA III je dnes indikována specifická vasodilatační léčba, a to spolu s obecnými opatřeními. Specifická vasodilatační léčba může být užitečná rovněž v předoperační přípravě a v časném pooperačním průběhu rizikových pacientů s vrozenou srdeční vadou a těžkou plicní hypertenzí jako „most“ k transplantaci.

Specifická terapie dnes umožňuje účinně kontrolovat základní patogenetické cesty chorobného procesu, a podstatně tak zlepšit toleranci námahy, oddálit klinické zhoršení a pravděpodobně i prodloužit život. U Eisenmengerova syndromu vede genetický substrát v kombinaci se zvýšeným smykovým stresem k nerovnováze mezi vasokonstriktory a vasodilatátory – a právě na tom je také postavena specifická léčba, která zásadně změnila paradigma péče o tyto nemocné.

Dnes se specifická léčba opírá o tři základní skupiny léků – jsou to antagonisté endotelinových receptorů, prostanoidy, které jsou ovšem spojeny s určitými riziky, a inhibitory fosfodiesterázy 5. Z antagonistů endotelinových receptorů zatím nejvíce dat existuje pro duálního antagonistu endotelinových receptorů bosentan (jako jediný má za sebou randomizovanou, dvojitě slepou klinickou studii v této indikaci – studii BREATHE 5, v níž terapie bosentanem zlepšila toleranci fyzické zátěže, hemodynamické parametry i četnost klinického zhoršení, a to beze změny periferní saturace kyslíkem a při velmi dobré toleranci léčby, a nověji též studii Dimopoulose et al. – retrospektivni studii s velkým objemem dat, která závěry BREATHE 5 podporují; obě studie byly publikovány v Circulation).

Péče musí být soustředěna ve specializovaných centrech

Pacienti s diagnostikovanou plicní arteriální hypertenzí asociovanou s vrozenou srdeční vadou vyžadují vzhledem ke složitosti problematiky odbornou péči erudovaných odborníků, v ideálním případě ve specializovaných centrech. Zde je též možno optimálně volit a aplikovat specifickou léčbu, a konečně i posoudit stupeň a závažnost multiorgánového postižení vyplývajícího z dlouhodobé cyanózy, a zamezit vývoji následných potenciálních komplikací. Tato potřeba představuje výzvu k mobilizaci:

\\ veškerých možností ve včasném záchytu nemocných s vrozenými srdečními vadami, tím i v prevenci vzniku a rozvoje plicní arteriální hypertenze;

\\ nových přístupů ke screeningu pacientů s vrozenými vadami, jež jsou pro vývoj plicní arteriální hypertenze zvláště rizikové;

\\ moderních metod diagnostiky a léčby.

Zkušenosti posledních let ukazují, že základním předpokladem, aby se pacienti s plicní arteriální hypertenzí asociovanou s vrozenými srdečními vadami nestávali pro kardiologickou obec „noční můrou“, je dobrá teoretická příprava a adekvátní odborná úroveň celé lékařské komunity, která potenciálně může s plicní arteriální hypertenzí přijít do kontaktu.

Satelitní symposium společnosti Actelion, jehož cílem bylo upozornit na závažnost problematiky plicní arteriální hypertenze spojené s vrozenými vadami srdce, přiblížit její různé klinické manifestace a představit na základě nejnovějších poznatků a doporučení současné diagnostické a léčebné možnosti a ukázat i možné další cesty péče o nemocné s touto dříve infaustní chorobou, se tak stalo dobrým teoretickým podkladem pro včasnou diagnostiku i úspěšnou léčbu těchto velmi těžce nemocných pacientů.

_______________________________________________________________________________________________

Jaká doporučení dnes máme k dispozici?

Pro diagnostiku a léčbu vrozených srdečních vad

\\ Warnes CA et al. ACC /AHA Guidelines for the management of Adults with Congenital Heart Disease. Circulation 2008;118:e714–833, JACC 2008;52(23) e1–121.

\\ Baumgartner H et al. ESC guidelines for the management of grown‑up congenital heart disease (new version 2010). European Heart J 2010;31:2915–2957

\\ Popelová J, et al. ČKS:

Doporučení pro diagnostiku a léčbu vrozených srdečních vad v dospělosti a prevenci jejich komplikací.

Cor et Vasa 2002;44(9):K165–182. Pro diagnostiku a léčbu plicní hypertenze

\\ McLaughlin V, et al. ACCF /AHA Expert Consensus Document on Pulmonary Hypertension. JACC 2009;53(17):1573–1619.

\\ Galié N, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension (ESC/ERS). European Heart J 2009;30:2493–2537.

\\ Jansa P, et al. Chronická plicní hypertenze, Doporučený diagnostický a léčebný postup ČKS 2010. Cor et Vasa 2011;53(3):169–181.
_________________________________________________________________________________________________

Zdroj: Medical Tribune