Efekt pneumokokové vakcíny zpochybněn?
Infekce vyvolané Str. pneumoniae mají závažné důsledky zejména u dětských pacientů, seniorů a lidí s chronickým respiračním onemocněním či sníženou imunitou. Pneumokoková polysacharidová vakcína, která má za cíl prevenci těchto závažných infekcí, byla vyvinuta již před 50 lety. Z původně dvouvalentní vakcíny vznikala postupně až současná 23valentní, která je k dispozici pro klinické použití od začátku osmdesátých let minulého století. Tato 23valentní vakcína pokrývá sérotypy, jež jsou zodpovědné za 72 až 95 % (v závislosti na geografické oblasti) invazivních pneumokokových infekcí. V současné době je v řadě vyspělých států světa doporučováno očkování touto vakcínu u osob starších 65 let a osob mladších včetně dětí, které jsou nějakým způsobem rizikové ve vztahu k infekci Str. pneumoniae.
Kontroverzní výsledky
„Klinické kontrolované a observační studie hodnotící účinnost nekonjugované polysacharidové pneumokokové vakcíny i jejich následné metaanalýzy však přinesly rozporuplné výsledky,“ vysvětluje důvody vedoucí k realizaci výše uvedené práce Dr. Anke Huss z univerzity ve švýcarském Bernu. Autoři vypracovali systematický přehled a metaanalýzu celkem 22 klinických studií s více než 100 000 účastníků, které srovnávaly efekt pneumokokové vakcíny na vybraný klinický výsledek (např. ověřená nebo předpokládaná pneumokoková pneumonie, pneumonie ze všech příčin, mortalita ze všech příčin a jiné) proti kontrolním skupinám s placebem, jinou vakcínou nebo se žádnou intervencí. V úvahu brali i různou metodologickou kvalitu analyzovaných studií. Z výběru byly mimo jiné vyřazeny studie u dětí a studie, kde výstupem byly koncentrace protilátek, neboť tyto špatně korelují s klinickým efektem. Výsledky práce pak publikovali v časopise Canadian Medical Association Journal. „Studie vyšší metodologické kvality, tj. randomizované, dvojitě zaslepené studie, nepodaly prakticky žádný důkaz protektivního účinku polysacharidové vakcíny bez ohledu na charakter studované populace,“ komentuje svá zjištění Dr. Huss. Relativní riziko bylo u pneumokokové pneumonie 0,75 až 1,92, u pneumonie všech etiologií 1,19. Rovněž v případě starých lidí nad 65 let a dospělých pacientů s chronickým respiračním onemocněním, u kterých je očkování polysacharidovou vakcínou doporučováno, byl metaanalýzou všech studií prokázán pouze minimální ochranný vliv (RR 1,04 u předpokládané pneumokokové pneumonie, 0,89 u pneumonie ze všech příčin). „Z hlediska veřejného zdraví by hlavním cílem měla být prevence rozsáhlých dopadů pneumokokových infekcí. Podle našich zjištění nemůže být použitím současné polysacharidové pneumokokové vakcíny tohoto cíle dosaženo, ani pokud vezmeme v úvahu mírný protektivní efekt vakcíny proti invazivním pneumokokovým infekcím,“ uzavírá své sdělení Dr. Huss.
Dopad na klinickou praxi
„Na druhou stranu je třeba upozornit, že práce Dr. Husse a spolupracovníků neopravňuje k ukončení vakcinace polysacharidovou pneumokokovou vakcínou u dospělých,“ píší v doprovodném komentáři k článku Dr. Ross Andrews a Dr. Sarah A. Moberleyová z Menzies School of Health Research v Austrálii. Sami autoři metaanalýzy upozorňují na některé slabiny ve své práci (např. nepřesná diagnostika pneumonie v řadě studií, problém kolonizace vs. infekce Str. pneumoniae), které by mohly vést k podcenění účinnosti vakcíny. K řešení problému by měly do budoucna přispět studie s vysokou metodologickou kvalitou a důrazem na maximálně přesnou diagnostiku pneumokokové pneumonie. Budoucí studie u dospělých jedinců by se měly rovněž více soustředit na využití konjugované proteinové vakcíny, která již prokázala svou účinnost u dětí. Podle vyjádření MUDr. Aleny Šteflové, Ph.D., ředitelky kanceláře Světové zdravotnické organizace v ČR, současné WHO position papers skutečně do jisté míry připouštějí zpochybnění účinnosti polysacharidové vakcíny u některých kategorií, kde byla indikována. „Pokud bychom závěry akceptovali, mění se určitým způsobem indikace tak, že vakcína nefunguje ideálním způsobem u imunokompromitovaných jedinců a u osob ve vyšších věkových skupinách,“ píše v reakci na tuto otázku MUDr. Šteflová a pokračuje: „K problému se lze proto vyjádřit tak, že vakcína funguje u standardní zdravé populace a u chronických onemocnění tam, kde není závažněji postižen imunitní systém. Indikace podle věku se zpravidla snižuje na 60 let.“
Zdroj: