Edukovat ano, ale jak nejlépe, aby to diabetik přijal

V rámci tradičních Diabetologických dnů v Luhačovicích mají návštěvníci kongresu možnost seznámit se mimo jiné s aktuálními novinkami v léčbě diabetu. Nejinak tomu bylo při nedávném 48. ročníku výročního kongresu České diabetologické společnosti ČLS JEP. Je však známou pravdou, že ani ten nejúčinnější přípravek a terapeutický postup není efektivní, pokud pacientova adherence a persistence k léčbě není dostatečná. Proto je třeba pacienty neustále edukovat a motivovat, což v diabetologii platí dvojnásob. O tom, jak lépe s pacientem komunikovat, aby doporučení lékaře pochopil a přijal za své, se mimo jiné hovořilo na satelitním symposiu společnosti sanofi.

Symposium společnosti sanofi se od ostatních podobných doprovodných akcí, kde obyčejně zaznívají novinky z farmakoterapie a nové diagnosticko‑terapeutické postupy, výrazně lišilo nejen výběrem témat, ale i vtipnou a odlehčenou formou, kterou organizátoři zvolili. Šlo o to připomenout, že cílem diabetika není neustále přemýšlet o různých aspektech vlastní nemoci, ale především žít normální běžný život, bez výrazných omezení. Bez motivace ke změně životního stylu a kvalitní edukace toho většinou nelze dosáhnout. Dokáží však lékaři předat pacientovi potřebné informace vhodným způsobem?

O nezastupitelné roli edukace se diskutuje na odborných fórech již delší dobu. Podobné je to s doporučením zdravého životního stylu a sportování. V obecné rovině je součástí většiny terapeutických doporučení, ale co poradit diabetikům v konkrétních situacích, vždy jasné není. Důvodem je také skutečnost, že většina odborných akcí je zaměřena na farmakoterapeutické informace, nicméně v běžné ambulantní praxi se pacienti často diabetologa dotazují i na mnohé praktické otázky související s jejich léčbou, např. jak aplikovat inzulin při přeletu časových pásem nebo který sport je pro ně vhodný a na co si při jeho provozování dávat pozor. Proto se organizátoři symposia pokusili dát odpovědi na podobné praktické otázky, na něž v odborných článcích či přednáškách příliš prostoru nebývá. O praktických aspektech fyzické aktivity u pacientů s diabetem hovořil prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D., doc. MUDr. Lucie Bankovská Motlová, Ph.D., odborným zaměřením psychiatrička, následně spolu s prof. MUDr. Milanem Kvapilem, CSc., na hraných scénkách demonstrovali, jakým způsobem efektivně provázet pacienta na cestě k normálnímu životu. První dvě prezentace doplnilo ještě vystoupení MUDr. Jana Brože, jenž se soustředil na praktická doporučení pro diabetiky, kteří rádi cestují do různých turistických oblastí. Odlehčenou atmosféru symposia, kterou navodila již vybraná témata a vtipné koláže prof. Kvapila coby pacienta v různých situacích ilustrujících jednotlivá témata přednášek, ještě umocnil fakt, že se prof. Kvapil stylizoval do role diabetika. Z této pozice přerušoval jednotlivé přednášky všetečnými „pacientskými“ dotazy a doc. Motlové asistoval při ukázce, jak jednotlivé komunikační strategie vnímá pacient. Sluší se ještě dodat, že předsedání celého symposia se ujala prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc.

Diabetika 1. typu seznámit s riziky a doporučit vhodná opatření

Sport je doporučován k prevenci aterosklerózy, obezity a pohybová aktivita je jedním z hlavních doporučení v rámci režimových opatření u diabetiků. Většině osob sport přináší radost (liší se trénovaností, výkonností, věkem), a malé procento z nich mohou být dokonce vrcholoví sportovci. Na druhou stranu je potřeba připomenout, že asi 20 % osob sport nesnáší, i když to na první pohled není poznat. Ve vztahu k diabetikům 1. typu se v souvislosti s doporučením ke sportování nabízí několik otázek. Například: vede sport k lepší kompenzaci diabetu 1. typu? Je u diabetiků 1. typu vhodný pouze aerobní sport? Je optimální cvičit hodinu po jídle? Je v případě těžké hypoglykémie při sportu jediným možným postupem následujících 24 hodin nesportovat? Je sportovec s diabetem 1. typu schopen stejného výkonu jako sportovec bez diabetu? Doporučuje se před počátkem fyzické aktivity požití sacharidů ve fixní dávce? Na některé z nich se ve své přednášce snažil dát odpověď prof. Rušavý.

Diabetici 1. typu sportují většinou rádi, protože jsou mladí a před tím většinou sportovali, nicméně pohybová aktivita u nich klade velké nároky na úpravu zavedené léčby a navíc podle prof. Rušavého u těchto nemocných vede k horší kompenzaci diabetu a více komplikacím, jak potvrzují mnohé výzkumy.

Doporučení pro horskou turistiku

Jaké rady dát diabetikovi 1. typu speciálně před vysokohorskou turistikou, kde se očekává zvýšená zátěž? V tomto případě se jedná o aerobní dlouhodobou zátěž s nákladem, která vede k extrémnímu snížení inzulinové rezistence a k výraznému zvýšení energetického výdeje. Zdrojem energie jsou volné mastné kyseliny a glukóza ze zásob glykogenu, z glukoneogeneze i z perorálního příjmu sacharidů. Proto by měla být doporučená glykémie na začátku pochodu 10 mmol/l, pokud je nižší, je vhodné sníst 30 gramů rychle působícího sacharidu. V moči nesmějí být ketolátky. Také je vhodné zvýšit příjem sacharidů večer před výletem o 15 až 20 gramů; při zátěži zvýšit dávku sacharidů i energie o 50 procent. Je doporučován dostatečný přívod tekutin (např. ředěný sportovní nápoj obsahující maltodextrin). Každých 30 až 45 minut je nutné potravou substituovat sacharidy. Nutné jsou také úpravy dávkování inzulinu. „Doporučujeme snížit krátce působící analog o 25 až 50 % v průběhu celého dne a k tomu snížit dávku střednědlouhého NPH inzulinu o 30 až 50 %, podobné doporučení platí u inzulinového analoga glarginu. Takto sníženou dávku by měl diabetik ponechat po celou dobu několikadenního výletu. U inzulinu glargin je potřeba snížit dávku o 50 % večer před výletem, a pokud se jedná o vícedenní výlet, ponechat takto sníženou dávku po celou dobu. Platí, že celková potřeba inzulinu je snížena o 50 %, u některých sportovců až o 60 %, je ovšem potřeba dávat pozor na vznik ketoacidózy,“ radí prof. Rušavý.

Pokud diabetik používá inzulinovou pumpu, je z hlediska hypoglykémie kritických prvních 90 minut. Proto se doporučuje snížit bolus před snídaní o 30 až 50 % a podobným způsobem snižovat bolusy v průběhu dne dle hodnot glykémie (o 30 až 50 %). Půl hodiny před zátěží by si měl diabetik podle prof. Rušavého snížit bazál pumpy o 50 % a snížený bazál ponechat nebo zvýšit na 70 % původního bazálu podle glykémie v průběhu turistiky. Při několikadenním pochodu se očekává snížení bazálu pumpy o 30 procent.

Z důvodu prevence noční hypoglykémie je vhodné v době, kdy probíhá zvýšená zátěž, navíc přijmout 15 až 30 gramů sacharidů před spaním. Doporučuje se ponechat snížený bazál pumpy i sníženou dávku NPH inzulinu nebo inzulinu glargin. „I když nebude plánovaná sportovní činnost další den, je vhodné snížit dávku inzulinu glargin o 20 % proti zavedené dávce,“ říká prof. Rušavý a upozorňuje, že vysoká nebo nízká teplota, vysoká vlhkost a vysoká nadmořská výška vedou k výraznému snížení inzulinové potřeby a ke zvýšení výdeje energie z důvodu termoregulace. Všechny tyto vlivy zvyšují riziko hypoglykémie.

Při začátku sportování počítat s možností hypoglykémie

„Z uvedeného doporučení je patrné, že psychické nároky na diabetika 1. typu jsou při sportu veliké a liší se podle typu provozované aktivity. V ideálním případě by měl mít takový pacient pro každou činnost přesný návod, ale protože ho zpravidla nemá, doporučujeme, aby při zahájení sportování počítal s rizikem hypoglykémie,“ uvádí prof. Rušavý a upozorňuje ještě na jednu skutečnost, která se zátěží u diabetiků 1. typu souvisí. Rychlost vstřebávání inzulinu při sportu je nejrychlejší při aplikaci do nohy, zatímco za klidového režimu se nejrychleji vstřebává při aplikaci do břicha. Studie s inzulinem detemir ovšem prokázala, že u diabetiků 1. typu i při aplikaci do břicha zůstala rychlost vstřebávání při fyzické aktivitě velmi podobná jako při klidovém režimu.

A co by si měli diabetici 1. typu v souvislosti se sportováním zapamatovat?

\\ Měli by vědět, že intenzivní fyzická aktivita může způsobit výrazný vzestup glykémie vzhledem k rychlému vzestupu kontraregulačních hormonů, především katecholaminů a glukagonu. Aerobní fyzická aktivita vede k poklesu glykémie, protože se zvyšuje inzulinová senzitivita.

\\ Riziko hypoglykémie nastává 30 až 60 minut po zátěži, protože dochází k novotvorbě glykogenu. Hypoglykémie však může vzniknout až za osm hodin po zátěži.

\\ Pokud je fyzická zátěž stejného druhu a intenzity prováděna poprvé, způsobí výraznější pokles glykémie než při jejím pravidelném opakování.

\\ Při sportu v časných ranních hodinách nalačno bez ranní dávky inzulinu je minimální potřeba suplementace sacharidů. Pacient cvičí v období nízké inzulinémie a napodobuje metabolicky zdravého jedince.

Fyzická aktivita – základ léčby diabetika 2. typu, postačí i chůze

Fyzická aktivita je pro diabetiky 2. typu jednoznačně základním pilířem léčby, ovšem pro mnohé zhoršuje kvalitu jejich života. Pohyb je ovšem také nejsilnější preventivní faktor vzniku diabetu. Aerobní fyzická aktivita navíc vede k mnohem větší redukci viscerálního tuku než klasické diety. „Mírné zvýšení fyzické aktivity, např. v podobě chůze, má velký efekt na kompenzaci diabetu a prevenci aterosklerózy. Prakticky lze využít krokoměrů, přičemž jednoznačný efekt chůze byl pozorován i při malém zvýšení aktivity okolo 2 400 kroků. Pokud není k dispozici krokoměr, lze se řídit dobou chůze. Začít od 30 minut za den a snažit se prodloužit dobu na 60 až 80 minut za den,“ radí prof. Rušavý.

Je třeba vědět i o rizicích intenzivní tělesné aktivity u diabetiků 2. typu. U těchto pacientů je často typická hyperinzulinémie, a proto mají na začátku sportování, kdy na pohyb nejsou zvyklí, zvýšené riziko hypoglykémií. Klinické studie prokázaly, že zvýšené riziko hypoglykémií je ovšem spojené s nárůstem kardiovaskulárního rizika. „U netrénovaných diabetiků 2. typu hrozí také v počátcích pravidelné sportovní činnosti riziko náhlé smrti, a proto by před jejím zahájením bylo vhodné provést zátěžové vyšetření bicyklovou ergometrií,“ uzavírá prof. Rušavý.

Do světa a zpátky

Přednášku doc. Motlové, kterou obohatilo vystoupení s prof. Kvapilem, popisuje samostatný článek (viz rámeček). V posledním sdělení symposia se MUDr. Brož snažil přidat mnoho dobrých rad, jimiž by měl být diabetik vybaven před cestou do zahraničí či některých exotických turistických destinací. Do jedné přednášky se mu obdivuhodným způsobem podařilo shromáždit komplexní informace o tom, co potřebuje mít a vědět diabetik na cestách. Snažil se přehledným způsobem ukázat, jak pomůcky či léky fungují a jaká je jejich účinnost a životnost v extrémních klimatických podmínkách (při zvýšené teplotě, vlhkosti, nadmořské výšce atd.). A čím vším by měl být diabetik vybaven na cestách? „Měl by mít samozřejmě dostatek inzulinu, zásobní pero, glukometr s proužky, glukagon pro případ hypoglykémie, glukózové tablety a dostatek vhodné potravy. Doporučuje se také termotaška na uchování inzulinu při správné teplotě, náhradní jehly a inzulinová stříkačka. Otázka převozu inzulinu v zavazadle umístěném v zavazadlovém prostoru není úplně vyjasněná, nicméně podle informací z Czech Airlines to zakázáno není, ale diabetik by na tuto skutečnost měl upozornit. Také platí, že pacient by měl mít u sebe tzv. inzulinový pas, který potvrzuje, že léky slouží pro jeho osobní potřebu. Součástí pasu je i poučení pro letištní kontrolu a také doporučení, jak se zachovat v případě, že se člověk setká s pacientem s hypoglykémií,“ říká MUDr. Brož a dodává, že při přeletech časovými pásmy je potřeba rovněž upravit léčbu inzulinem. „V nové destinaci pacient samozřejmě zvažuje aktuální čas, ale je potřeba brát v úvahu také biologický čas, jejž by měl pacient v domácím prostředí před odletem, přičemž časový posun se upravuje zhruba jednu hodinu za jeden den. Pacient by se měl přibližovat v aplikaci inzulinu k času destinace, kam přistál, zejména u nočního inzulinu,“ upřesňuje MUDr. Brož.

Při cestování do jižních destinací je potřeba vědět, že trvanlivost základních inzulinových přípravků vyžaduje uchovávání při teplotách 2 až 8 stupňů Celsia a po otevření do 25, maximálně 30 stupňů Celsia u některých z nich. Pokud není možné zajistit správnou teplotu inzulinu, cesta do takové destinace se podle MUDr. Brože nedoporučuje. Lépe jsou na tom glukometry, jež by měly správně pracovat při teplotách cca 4 až 40 stupňů Celsia a do nadmořské výšky přibližně 3 000 metrů. Důležitou radou je, aby se pacienti pojistili před každou cestou do zahraničí a ujistili se, že zdravotní pojištění zahrnuje také úhradu péče o pacienta s chronickým onemocněním a asistenční službu.

Medical Tribune     MUDr. Tomáš Novotný

Zdroj: Medical Tribune