Edém: diagnostika a léčba

Souhrn

Edém představuje nahromadění tekutiny v intersticiálním prostoru, k němuž dochází, jestliže kapilární filtrace přesáhne kapacitu lymfatické drenáže, a to za vzniku zjevných klinických známek a příznaků. Rychlý rozvoj generalizovaného stlačitelného otoku spojeného se systémovým postižením vyžaduje rychlou diagnostiku a léčbu. Chronický edém jedné nebo obou dolních končetin často svědčí pro žilní insuficienci, zejména je‑li otok závislý na poloze a je‑li přítomna depozice hemosiderinu. Péče o kůži má klíčový význam z hlediska prevence vzniku kožních prasklin a žilních vředů. Ekzematózní dermatitidu (ze stázy) lze léčit emoliencii a lokálními steroidními krémy. Pacienti, kteří prodělali hlubokou žilní trombózu, by měli nosit kompresní punčochy kvůli prevenci posttrombotického syndromu. Pokud klinické podezření na hlubokou žilní trombózu zůstává výrazné i po negativních výsledcích vyšetření duplexní ultrasonografií, lze přistoupit k dalším vyšetřením, např. k MR venografii, s jejíž pomocí lze vyloučit žilní trombózu či kompresi v oblasti pánve nebo proximální části stehna. Obstrukční spánková apnoe může způsobovat oboustranný otok nohou i v nepřítomnosti plicní hypertenze. Zatvrdlý, nestlačitelný otok je charakteristický pro lymfedém – ten může být vyjádřen jak na jedné, tak na obou dolních končetinách. Mezi možné sekundární příčiny lymfedému patří nádory, traumata, předchozí operace pánve, ingvinální lymfadenektomie a radioterapie v anamnéze. V těchto případech mohou nemocnému prospět pneumatické kompresní přístroje nebo kompresní punčochy.

Summary

Edema is an accumulation of fluid in the interstitial space that occurs as the capillary filtration exceeds the limits of lymphatic drainage, producing noticeable clinical signs and symptoms. The rapid development of generalized pitting edema associated with systemic disease requires timely diagnosis and management. The chronic accumulation of edema in one or both lower extremities often indicates venous insufficiency, especially in the presence of dependent edema and hemosiderin deposition. Skin care is crucial in preventing skin breakdown and venous ulcers. Eczematous (stasis) dermatitis can be managed with emollients and topical steroid creams. Patients who have had deep venous thrombosis should wear compression stockings to prevent postthrombotic syndrome. If clinical suspicion for deep venous thrombosis remains high after negative results are noted on duplex ultrasonography, further investigation may include magnetic resonance venography to rule out pelvic or thigh proximal venous thrombosis or compression. Obstructive sleep apnea may cause bilateral leg edema even in the absence of pulmonary hypertension. Brawny, nonpitting skin with edema characterizes lymphedema, which can present in one or both lower extremities. Possible secondary causes of lymphedema include tumor, trauma, previous pelvic surgery, inguinal lymphadenectomy, and previous radiation therapy. Use of pneumatic compression devices or compression stockings may be helpful in these cases.

KOMENTÁŘ

René Vlasák

Článek amerických autorů zabývající se diferenciální diagnostikou a léčbou otoků vychází vstříc požadavkům běžné denní lékařské praxe, kdy se snažíme o rychlou a správnou diagnózu s následnou adekvátní léčbou. V tomto pojetí článek splňuje potřeby akutní zdravotní péče a při dodržení celkem přehledně připravených doporučení nedává velký prostor k prohřeškům proti postupům lege artis. Trochu jiné je to již z pohledu dlouhodobé péče.

Autoři pochopitelně vycházejí z místních (amerických) zvyklostí, které se od evropských, neřkuli českých, poněkud liší. To je patrno např. z léčebných doporučení u hyperosmolárních otoků. Jako lymfolog s více než dvacetiletou praxí nemohu souhlasit s názorem, že neexistuje žádná léčba lipedému a že na tuto poruchu nemá žádný vliv redukce tělesné hmotnosti. Právě nevhodné vyhodnocení různých forem lipedému vede u žen:

a) k celoživotnímu estetickému trápení,

b) k neúčinné léčbě pod jinou diagnózou (chronická žilní nedostatečnost, entezopatie, revmatické onemocnění apod.),

c) k nárůstu obezity s typickým jo‑jo efektem a především ke zhoršení otoků dolních končetin.

V českém písemnictví najdeme v posledních letech řadu článků, které velmi přehledně a fundovaně zpracovávají danou problematiku. Vždyť jen v časopise Medicína po promoci jsem v posledních třech letech našel osm velice kvalitních článků, které se byť zčásti (např. pojednávají o chronické žilní insuficienci) vztahují k uvedenému tématu. Diferenciální diagnostiku a léčbu otoků ve svých článcích přehledně zpracovala řada autorů (např. A. Broulíková, A. Pospíšilová, H. Navrátilová).

Jde tedy o dobře zpracovanou problematiku a každý český praktik i specialista v dané oblasti si po přečtení uvedeného článku může oddechnout, že nepracuje v žádném informačním vakuu a že léčebné i diagnostické možnosti jsou stejné jak v Americe, tak u nás. S klidným svědomím mohu říci, že naše diagnostické i léčebné možnosti v lymfologii jsou se světem minimálně srovnatelné a popravdě si myslím, že jsou většinou lepší.

Patofyziologie edému

Definice edému či základní patofyziologie je více méně identická s naší literaturou. Snad jen malá poznámka na okraj.

V posledních letech je s patofyziologií cévního endotelu spojována tenká polysacharidová vrstva nazývaná glykokalyx. Tato vrstva je považována za základní bariéru chránící cévní endotel. Narušení této vrstvy je považováno za jedno z iniciálních stadií poruchy homeostázy. Lze předpokládat, že v brzké budoucnosti bude v rámci prevence i léčby této nárazníkové linii věnována velká pozornost.

Hodnocení edému

Při hodnocení edému je důležité si uvědomit, že se jedná o symptom. Dokonce jeden ze čtyř, resp. s functio laesa z pěti základních, které musejí ovládat již medici. Jeho etiopatogeneze je téměř vždy multifaktoriální a jeho problematiku rád porovnávám s dalším typickým symptomem – bolestí. Otok obdobně jako bolest po určité době ztrácí svoji signální hodnotu a stává se sám o sobě chorobou.

V české medicíně lze nalézt i další zajímavou paralelu. Studium a léčba chronické bolesti se zhruba před dvaceti lety osamostatnila jako algeziologie. Ve stejné době vzniká lymfologie, obor, který se věnuje problematice především hyperosmolárních otoků (lymfedém, flebedém, lipedém), a také obezitologie, která řeší problematiku nejčastější komorbidity nejen otoků.

Anamnéza edému

Oblíbené rčení, že dobrá anamnéza je půl diagnózy, je víc než pravdivé. V rozboru anamnézy amerických autorů je vše podstatné, leč dle mého trochu nepřehledné. Dovolte mi pohled ryzího praktika, který denně klade tří základní otázky: kdy, kde a jak.

Nikdo nebude pochybovat o důležitosti časového údaje, kdy otok vznikl. Pro akutní otok američtí autoři používají interval 72 hodin. Je s podivem, že ačkoli se věnují všem typům otoků, vynechávají Quinckeho edém. Adekvátní reakce na tento typ otoku, který vzhledem k alergizaci současné populace je poměrně častou a dramatickou příhodou, se mnohdy musí řešit spíš během minut než hodin, a i tak může končit letálně.

Pozorní čtenáři tohoto časopisu vědí, že tato problematika byla kvalitně zpracována v čísle 5/2011. Nepovažuji ji proto za nutné více komentovat. Obdobné je to u hluboké žilní trombózy. V článku je jí věnována dostatečná pozornost a řada českých autorů (např. M. Chochola) ji také kvalitně zpracovala.

K časovému údaji přidáváme především u hyperosmolárních otoků dotaz na roční období. Je pravdou, že naprostá většina nemocných své obtíže vztahuje k teplému počasí, ale v naší péči je i řada nemocných s lymfedémem, u nichž obtíže začínají na podzim. Charakteristické však je, že obtíže začínají u konkrétního pacienta vždy ve stejném časovém období. Znalost tohoto anamnestického údaje poskytuje možnost preventivní intervence.

Otázka. kde se otoky nacházejí, nám pomůže s jejich rozdělením na celotělové, lokalizované, symetrické, asymetrické. Domnívám se, že v problematice dělení otoků se lze ztotožnit s autory článku a opět odkazuji na bohatou českou literaturu.

Otázkou, jak otok vypadá, hodnotíme barvu kůže (zarudnutí, pigmentace, trofické změny atd.), ale současně přecházíme i k základnímu fyzikálnímu vyšetření pohmatem a hodnotíme, zda otok je nebo není vedle bolestivosti stlačitelný (po tlaku prstem v místě otoku vzniká důlek). Pro lymfedém je charakteristické Stemmerovo znamení, ale zde bych opět jen opakoval to, co autoři článku popsali.

Diagnostické vyšetření

V běžné praxi, která – jak jsem se již zmínil v úvodu – je zaměřena na akutní péči, se lze opět ztotožnit s americkými autory. K dlouhodobé diagnosticko‑terapeutické rozvaze mám několik poznámek, a to nejprve k lymfoscintigrafii a následně k pletysmografii, která není v článku zmíněna.

Lymfoscintigrafie si začíná budovat základní postavení v diagnostice poruch mízního toku, a to z pohledu morfologického i funkčního. Obdobně jako angiologové na základě angiografie zvažují svůj další léčebný postup, je pro lymfology výhodou, rozhodují‑li svoji léčebnou intervenci na základě lymfoscintigrafie. Ukazuje se, že jasné morfologické nálezy, které odpovídají diagnóze primárního či sekundárního lymfedému, jsou jasnou indikací ke komplexní dekongesční terapii.

Indikační otázkou zůstávají především funkční nálezy, kde se interpretace lymfoscintigrafie neobejde bez celkové léčebné rozvahy. Ta se týká nejčastěji dysfunkcí, kdy lymfostázu nacházíme v intersticiálním prostoru, ale vyvolávací příčina může být hormonální, metabolická či jiná. Aktivace lymfatického systému u těchto poruch může být pro postižené velkým přínosem, ale není samospasitelná.

V článku postrádám zmínku o pletysmografii, která má své místo ve funkčním vyšetření. Předpokládám, že pletysmografie ve spojení s telemedicínou bude hrát zásadní roli především v oblasti prevence všech cévních onemocnění. Pilotní programy za účasti českých odborníků v Jižní Americe tomu nasvědčují.

Ještě si dovolím uvést dvě vyšetření, která považuji za velice perspektivní:

/ vyšetření na základě bioimpedance (BodyStat, Tanita a InBody patří k nejznámějším),

/ bezkontaktní optoelektronické měření jak obvodů, tak objemů lidského těla, která na své větší rozšíření do lékařské praxe ještě čekají.

Léčba edému

Léčba by měla zohledňovat jeho etiologii. S touto větou autorů článku nelze než souhlasit, ale chybí mi jasné vyjádření pravidla, které se u nás snaží fixovat do podvědomí odborné i laické veřejnosti Česká lymfologická společnost, že léčbou hyperosmolárních otoků (lymfedém, flebedém, lipedém) vedenou lege artis je komplexní dekongesční terapie.

Především u lymfedému platí, že jde o chronické progredující onemocnění, které vyžaduje celoživotní péči. Snahou je, aby tuto péči u nás zabezpečovala lymfologická pracoviště pod vedením lékaře‑lymfologa. Jde o model, který se nám daří postupně realizovat, ale nutno přiznat, že není běžný v celé Evropě, natož v Americe.

Nelze pochybovat o tom, že v USA jsou špičková lymfologická pracoviště, ale systém je nastaven trochu jinak a vyžaduje od nemocných větší míru angažovanosti.

Komplexní dekongesční terapii definujeme jako soubor léčebných opatření, která slouží k redukci a následnému udržení sníženého objemu končetiny, resp. části těla postižené otokem. Autoři správně uvádějí manuální, přístrojovou lymfodrenáž a kompresivní léčbu.

Bohužel, v celém článku není zmínka o tom, že zcela zásadní protektivní význam pro redukci všech otoků má snížení celkového objemu těla, resp. léčba obezity.

Tímto se ještě jednou vracím k léčebné skepsi autorů u lipedémů, ale stejné je to u gynoidních obezit. Androidní a gynoidní obezita jsou z etiologického hlediska v podstatě dvě rozdílná onemocnění. Základním problémem gynoidních obezit, stejně, jako lipedémů, je stagnace mízy, resp. tkáňového moku v intersticiu. Tomuto faktu je nutno přizpůsobit komplexní dekongesční terapii, kde vedle aktivace lymfatického systému, relativně striktních dietních a pohybových doporučení se snažíme redukovat tukovou tkáň v problematických partiích, a to buď liposukcí, či lipolýzou, ať semiinvazivní nebo neinvazivní. Většina těchto výkonů však není hrazena ze všeobecného zdravotního pojištění.

Možnosti farmakoterapie otoků jsou výrazně širší, než uvádějí autoři komentovaného článku, ale to všichni dobře víme. V článku například chybí zmínka o lymfotapingu, jednoduché účinné metodě, která v posledních letech výrazně obohatila paletu našich léčebných možností.

Co bych rád vyzvedl, je léčba otoku u komplexního bolestivého regionálního syndromu. Při jeho diagnóze je vždy důležité myslet na spolupráci se zkušeným algeziologem.

Závěr

Článek amerických autorů přehledně mapuje problematiku tohoto častého symptomu. Jak diagnostická, tak i léčebná doporučení se celkem shodují s naší běžnou praxí. Snad jen zásady a možnosti komplexní dekongesční terapie si zasluhují trochu větší pozornost.

MUDr. René Vlasák,

Centrum preventivní medicíny a prevence 2000, Praha

KOMENTÁŘ

Josef Štolfa

Edém je jedním ze symptomů, s nímž se všeobecný praktický lékař ve své praxi setkává velmi často. Proto je zajímavé přečíst si práci kolegů z klinických pracovišť v USA. Pro praxi všeobecného praktického lékaře jsou vždy důležitá použitelná schémata a algoritmy, které autoři uvádějí v závěru práce. Nicméně po přečtení práce lze shledat určité rozdílné přístupy. Přestože z názvu i úvodu vyplývá, že by mohlo jít o práci, která je zaměřena systematicky na otok, autoři se zaměřují především na otoky dolních končetin. Je to pochopitelné, protože na dolních končetinách se i systémový otok projevuje nejvíce a je nejdříve patrný. Z charakteru a struktury práce je také zřejmé, že ji zpracovali lékaři, kteří se ve své klinické praxi setkávají již s pacienty, doporučenými z primární péče, a proto do jisté míry selektovanými. To odpovídá mírně odlišnému zastoupení jednotlivých etiologických příčin otoků oproti tomu, jež se běžně vyskytuje v praxi všeobecného praktického lékaře u nás. Shodu lze dozajista nalézt v první rozsáhlé skupině onemocnění cévního stromu, zejména tedy dolních končetin ve smyslu chronické žilní insuficience. Na druhém místě autoři uvádějí lymfedém, který v běžné praxi tak častou příčinou otoků nebývá. Alespoň tedy v České republice ne. V poměrech ČR je pravděpodobnější výskyt otoků v důsledku hluboké žilní trombózy a posttrombotického syndromu.¹ Velmi časté jsou však i další příčiny, které autoři buď uvádějí jen okrajově, nebo se jim nevěnují vůbec. Možná právě z pohledu klinika. Všeobecný praktický lékař musí otoky diagnostikovat a podle zjištěné příčiny je léčit. Není‑li schopen – s ohledem na etiologii, charakter nebo stupeň onemocnění – základní příčinu otoku léčit, teprve poté odesílá pacienta ke specialistům či k hospitalizaci. A již zde dochází k selekci pacientů, protože ne všichni pacienti s otokem jsou odesíláni k vyšetření na interní oddělení, někteří jsou odesíláni také na oddělení kožní, infekční, chirurgická, onkologická či jiná. Právě zde lze spatřovat příčinu toho, proč autoři zcela pominuli příčiny otoků, jako jsou traumata končetin, resp. hematomy ať již viditelné, ale hlavně skryté, dále chronický vřed dolní končetiny, erysipel s jeho nejrůznějšími projevy včetně atypického projevu, kde chybí typické zarudnutí, ale také systémové příčiny otoků při malnutrici a hypalbuminémii jiné etiologie nežli jsou jaterní onemocnění. Rovněž pomíjejí etiologii otoku, která vychází z postižení pohybového aparátu artritidou nejrůznější, např. i psoriatické etiologie a artrózou různého stupně.

Vysoce lze ocenit prostor, který autoři věnují anamnéze. Tato, od studentských let zdůrazňovaná část lékařské práce, bývá často opomíjena, zejména mladšími lékaři. Přesto lze k anamnestickému postupu doplnit v České republice běžný dotaz na užívání hormonální antikoncepce a koexistující nikotinismus. Velmi podstatná, a v práci nezmiňovaná část anamnézy je anamnéza pracovní, resp. anamnéza pracovního nebo fyzického zatížení těla, resp. zejména dolních končetin. O nepříznivém působení některých profesí na vznik otoků jistě není třeba dlouze diskutovat.

Fyzikální vyšetření je v práci popsáno z velké části v teoretické rovině, místy s popisy fyzikálních poměrů uvnitř těla, ale úplně zde chybí popis některých klinických manévrů a znamení, která zejména v primární péči značně upřesňují diagnózu. Opět zde lze pozorovat pohled klinika, a nikoli lékaře prvního kontaktu. Je ovšem také možné, že autoři znalost těchto zkoušek u praktikujících lékařů předpokládají a nechtěli jimi text zbytečně rozšiřovat. Nicméně u přehledových článků tohoto typu by takovýto exkurz jistě nebyl na škodu. V kontrastu s touto úvahou pak poměrně mentorsky vyznívá poznámka o důležitosti vyšetření nohou, protože to je v našich poměrech pokládáno za samozřejmou součást vyšetření pacienta s otokem.

Pokud jde o diagnostiku, lze rovněž spatřovat rozdíl mezi běžnou praxí v ČR a popisovaným postupem autorů‑kliniků. Již zmiňovaná klinická vyšetření ve smyslu manévrů a zkoušek je třeba v ordinaci všeobecného praktického lékaře provést vždy, protože tato vyšetření nám diagnózu značně zpřesní. Shodu nalezneme při indikaci prvního zobrazovacího vyšetření, jímž je ultrasonografie, zejména duplexní ultrasonografie. Její specificita, popisovaná v práci, je většinou shodná s publikacemi českých autorů. Nicméně její specificita je velmi problematická u popliteálních trombóz. Proto by se ani při negativním nálezu duplexní ultrasonografie neměla diagnóza možné trombózy zcela opustit, ale měli bychom se řídit i dalšími známkami, zejména klinickým nálezem a teprve poté např. výsledky dalších laboratorních vyšetření. Oproti autorům lze doporučit také vyšetření markerů zánětu k vyloučení infekční etiologie, např. u atypických průběhů erysipelu a jiných infekčních onemocnění. Výrazně rozdílná proti ČR je autory doporučovaná MR angiografie a venografie. Samozřejmě lze tato vyšetření provést na klinických pracovištích, která touto technikou u nás disponují, ale spíše ve výjimečných případech, kdy není diagnóza jasná ani po vyčerpání předchozích uváděných vyšetření. Autoři okrajově zmiňují i potřebu echokardiografického vyšetření, což lze při vyšetřování systémového otoku, nejen otoků dolních končetin, pokládat za jedno z vyšetření bazálních, jimž by měl jistě předcházet RTG plic a srdce, ale v ordinacích praktických lékařů pak zejména EKG.

Lymfedém je v práci popsán poměrně krátce, přestože co do významu i výskytu příčin otoků je autory řazen hned na druhé místo. Při jeho diagnostice hraje velkou roli lateralizace, ale také například perzistující hemangiomy a podobné kožní změny.²

Otoky navozené medikací bývají rovněž častým nálezem a někdy i velmi problematicky diagnostikovaným. Role všeobecného praktického lékaře je zde nezastupitelná, protože právě on musí znát veškerou pacientovu medikaci a mnohdy dává do souladu indikovanou medikaci od mnoha specialistů, kteří kompletní pacientovu medikaci neznají, a ta může vyvolávat jak nejrůznější nežádoucí účinky včetně otoků, tak i další interakce. Autoři ve své práci použili přehledovou tabulku, kterou lze snad jen doplnit o některé další medikamenty, jako jsou nitráty, thyreostatika, či zdůraznit možnou roli hormonů, hlavně hormonální antikoncepce, ale také možného abúzu anabolik u mladých mužů.

Jak již bylo v úvodu zmíněno, práce vůbec nezmiňuje problematiku chronických lézí v důsledku chronické žilní insuficience, která je příčinou otoku téměř ve 100 % případů.⁴

Závěrem lze shrnout, že otok je velmi obecný a častý symptom v ordinaci lékařů primární péče, resp. zejména všeobecných praktických lékařů, kteří ošetřují dospělou a starší populaci. Výrazně se liší pohled lékaře prvního kontaktu od pohledu lékaře‑klinika, nadto z prostředí USA. To se odráží například i v nákladnější diagnostice, která však při zachování zásad správného odběru anamnézy, kvalitně provedeného klinického vyšetření a následně racionální indikace komplementárních vyšetření, není vždy nutná. Rozhodně práci slouží ke cti, že připomněla šíři a význam předmětného symptomu otoku.

MUDr. Josef Štolfa

2. Výukové pracoviště praktického lékařství

2. LF UK Praha; Ordinace všeobecného praktického lékaře, Praha 8

Literatura

1. Karetová D, Seifert B, Vojtíšková J, et al. Chronická žilní onemocnění. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Praha: CDP‑PL SVL, 2011

2. Benda K. Lymfedém končetin v ordinaci praktického lékaře. Med Praxi 2006;6:276–279,

3. Broulíková A. Otoky dolních končetin, příčiny a diferenciální diagnostika. Med Promoci 2008;9:53–57.

4. Karen I, Švestková S. Chronický vřed dolní končetiny. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Praha: CDP‑PL SVL, 2007.

Zdroj: Medicína po promoci