ECTRIMS 2017: Svátek všech nemocných s roztroušenou sklerózou

Možná zní titulek trochu nadneseně, ale blíží se skutečnosti více než kdykoli dříve. V Palais des Congrès v Paříži se sešel rekordní počet neurologů, a to 10 157 účastníků z více než stovky zemí, kteří se mohli účastnit celkem 70 odborných bloků v průběhu čtyř dní. Bylo přihlášeno 2 195 abstraktů a na sociálních sítích sledovalo letošní ECTRIMS přes 4 miliony osob. Nejde jen o počet účastníků a sdělení, ale především o zcela průlomovou diskusi, v níž byla popřena mnohá dogmata minulých let a byly vysloveny nové otázky k zodpovězení. Pro pacienty s roztroušenou sklerózou to znamená vyhlídky na zlepšení péče jak v časných stadiích onemocnění, tak u jeho progresivních forem.

Letošní výroční schůze ECTRIMS (European Committee for Treatment and Research of Multiple Sclerosis) nesla elegantní název MSParis2017, a to navzdory tomu, s jakými problémy se samotné město Paříž potýká. To, že nejde o problémy malé, je patrno i ze změny chování Pařížanů k cizincům. Poprvé za dvacet let od doby, kdy jsem byla ve Francii prvně, byli Francouzi ochotni hovořit anglicky a neošklíbali se nad cizím akcentem.

MSParis2017 přineslo mnoho nových a průlomových témat a zpochybnění mnohaletých paradigmat ohledně roztroušené sklerózy (RS).

• Je anualizovaný počet relapsů (ARR) skutečně měřítkem aktivity onemocnění?

Pravděpodobně nikoli, protože zánětlivé a degenerativní změny probíhají v CNS i bez klinického korelátu. Změny jsou však zpravidla zachytitelné na MRI (celkový objem lézí a stupeň atrofizace mozku).

• Existují prediktivní faktory dalšího průběhu onemocnění?

Ještě před čtyřmi lety byl za jediný prediktivní faktor považován počet relapsů v prvních dvou letech průběhu RS. Nyní máme k dispozici měření koncentrace neurofilament v séru, nikoli jen v likvoru. Dalším významným prediktivním faktorem může být OCT (optická koherentní tomografie), která u progresivní formy RS vykazuje charakteristické vzorce.

• Jak pohlížet na NEDA (no evidence of disease activity)?

V tomto případě je důležitý časový faktor, na jak dlouhou dobu bylo NEDA dosaženo.

• Mají léze u progresivních forem RS jiný charakter než u remitentní‑relabující formy?

Profesor Brück ve své přednášce vysvětlil, že chronické léze mají zcela jiný charakter než akutní, a to především v podílu aktivizovaných mikroglií a astrocytů.

• Jak vnímají léčbu a průběh choroby nemocní a jak jejich lékaři?

Tady panuje shoda, stejně jako v jiných medicínských odvětvích: Pacienti chtějí žít normálním životem, ve kterém by je neměla omezovat ani choroba, ani léčba. Počet relapsů je nezajímá tolik jako možnost kontaktu s přáteli, rodinný a profesní život. Nechtějí být vnímáni jako nemocní. Lékaři sledují účinky léčby, počet relapsů, progresi disability v kritériích, kterým nemocní nerozumějí.

• Která data mají větší význam? Z klinických studií, nebo z registrů, které dokládají léčebné výsledky reálné praxe?

Tomáš Kalinčík prezentoval data z australské MSBase, kam přispívají i česká RS centra, která svědčí o tom, že dlouhodobá data z registrů mají vyšší výpovědní hodnotu než dvouleté registrační studie se selektovanými pacienty. Za rodinné stříbro z tohoto pohledu můžeme považovat český ReMuS, který spravuje nadační fond IMPULS a do něhož již přispívají daty česká RS centra.

• Jak identifikovat vysoce aktivní RS?

Toto téma začíná nabývat na aktuálnosti, protože se na trh dostávají další léky, které působí depleci aktivovaných T i B lymfocytů produkujících nežádoucí protilátky (různými mechanismy). Podle sdělení docentky Dany Horákové sledování výsledků MRI (atrofizace celkového objemu mozku u narůstání objemu lézí) může přispět k včasné diagnóze aktivní RS a k rozhodnutí včas eskalovat terapii.

• Známe dobře rizika eskalace terapie?

Injekční léky první linie jsou po dvě desítky let sledovány a je známo, že výskyt nežádoucích účinků je spíše lokální a dočasný. Některé velmi nadějné léčivé přípravky mohou vést k závažným až život ohrožujícím komplikacím, a tato možnost by měla být při eskalaci vždy zvažována.

• Kdy zahájit léčbu RS?

Terapie klinicky izolovaného syndromu (CIS), tedy stavu při objevení první ataky, s pozitivním nálezem na MRI a pozitivním nálezem oligoklonálních pásů, je již v doporučených postupech ECTRIMS i ENA. Doposud panuje konsensus, že by se neměl léčit radiologicky izolovaný syndrom (RIS). V diskusi na toto téma však zaznělo, že únavu a poruchu kognitivních funkcí nelze vnímat jako příznaky ataky, přičemž už z předchozích studií je známo, že porucha kognitivních funkcí a únava jsou příznaky ataky. Změní se náš přístup k uznání časnějších stadií RS?

• Máme diagnostická kritéria pro progresivní formy RS?

Zatím nedosahujeme zcela jednoznačného konsensu. Stanovení zcela nezpochybnitelných kritérií pro primárně i sekundárně progresivní RS bude úlohou pro nejbližší roky, a to i z toho důvodu, že pro progresivní formy RS bude v blízké budoucnosti schválena i pro EU účinná terapie.

• Aktivní RS vs. non‑adherence k léčbě?

Jen ten lék, který je užíván/aplikován, může působit. Je známo, že více než 40 procent nemocných s RS vykazuje sníženou adherenci až non‑adherenci k léčbě. Pravděpodobně k tomu přispívají i dlouhá období bez relapsů, kdy nemocný nepociťuje nutnost pravidelné terapie. I z tohoto důvodu léčba první linie selhává. Jen mizivá část nemocných se ke své non‑adherenci přizná. Pak v mnoha případech následuje eskalace k terapii léčivými přípravky s vyšším rizikem nežádoucích účinků. Kdyby byla adherence k přípravkům první linie vyšší, pravděpodobně by ubylo pacientů, kteří přejdou na eskalační terapii. Tím není zpochybněna existence vysoce aktivní roztroušené sklerózy, která hned v časných stadiích vyžaduje léčbu vysoce účinnými léčivými přípravky (T. Kalinčík).

Zdroj: MT