EASD: výzkum i diskuse o nákladech léčby diabetu
V souvislosti s vývojem a výrobou stále nových moderních léků, které sice přinášejí novou terapeutickou kvalitu, ale také mají vyšší cenu než dosud používané postupy, se stále častěji hledá odpověď na otázku, jaký postup je pro diabetika výhodnější, a také který je efektivnější pro plátce zdravotní péče. „V této souvislosti mě velmi příjemně překvapil všeobecný posun směrem k intenzivnější diskusi o ceně léčby ve vztahu k jejímu účinku, který byl na letošním kongresu znát,“ říká úvodem prof. Kvapil. Tato problematika byla například hlavním tématem jednoho ze setkání expertů, na němž zaznívaly jak hlasy pro intenzivnější využívání moderní terapie, tak některé protiargumenty. Část expertů měla za úkol obhájit požadavky výrobců moderních léků a různých technologií na úhradu jejich vysoké ceny, jiní jim naopak oponovali a argumentovali etickými, ekonomickými a jinými fakty. „Myslím, že jak už to v životě bývá, pravda bude nakonec asi někde uprostřed, nicméně považuji za velmi přínosné, že se o těchto věcech na jednom z nejvýznamnějších odborných fór v diabetologii, jakým kongres EASD je, otevřeně diskutuje. Vyplývá z toho mimo jiné také fakt, že otázka správné alokace dostupných prostředků není palčivá pouze v,chudších‘ zemích a měli bychom se jí zabývat všichni,“ konstatuje prof. Kvapil.
Inkretiny v léčbě diabetu
„Dalším tématem, které mě v odborném programu zaujalo a úzce souvisí s předcházejícím komentářem, byla diskuse o tom, jaké postavení budou mít v terapii diabetiků léky, jež využívají nebo nahrazují účinek endogenních inkretinů,“ uvádí dále prof. Kvapil. Jedna z podskupin těchto přípravků (tzv. inkretinová mimetika) napodobuje účinek endogenního glucagon‑like peptidu 1 (GLP 1). Parenterální podání analoga GLP 1, jež má díky pozměněné chemické struktuře lepší farmakokinetické vlastnosti, prodlužuje jeho efekt. Druhá podskupina těchto léků (inhibitory DPP 4 – gliptiny) se naopak snaží zablokovat enzym, který způsobuje rychlou metabolizaci endogenního GLP 1, čímž dosahuje prodloužení jeho účinku. „Obě tyto skupiny léků mají své výhody a nevýhody. Podle dosud známých výsledků klinických studií se zdá, že inhibitory DPP 4 mají v porovnání s inkretinovými mimetiky nižší incidenci nausey. Incidence hypoglykémie je dokonce prakticky shodná s výskytem hypoglykémie při podání placeba. Navzdory tomu, že tyto informace budí oprávněné nadšení lékařů a jejich pacientů, je třeba účinky gliptinů posuzovat střízlivě a počkat na dlouhodobější data,“ vybízí prof. Kvapil.
„Opět se oklikou dostáváme k otázce, kde je místo moderních antidiabetických léků, v tomto případě inkretinových mimetik a inhibitorů DPP 4, v současné terapii diabetu. Z posouzení efektivity léčby vyplývá, že účinnost obou těchto skupin léků je prakticky shodná a pohybuje se přibližně na úrovni jednoho procenta snížení glykovaného hemoglobinu. V průměru mají ovšem podobnou účinnost i ostatní antidiabetika, vyjma inzulinů. Proto je otázka vhodnosti použití dražších moderních přípravků zcela na místě,“ říká prof. Kvapil a dodává: „Pro nasazení moderní terapie u vybraných pacientů hovoří zmiňovaný lepší bezpečnostní profil. Podle nových experimentálních dat, která je ovšem ještě nutno ověřit klinicky, se zdá, že inhibitory DPP 4, stejně jako inkretinová mimetika, mají navíc schopnost zpomalit apoptózu beta buněk, a tím i vyhasínání sekrece endogenního inzulinu. Pokud se tyto předpoklady naplní, tak se budoucí pozice těchto léků může zásadně změnit.“
Komplexní intervence je efektivní
„Zajímavé jistě byly i výsledky prodlouženého sledování pacientů původně zařazených do studie Steno‑2,“ upozorňuje prof. Kvapil. Dánští investigátoři v ní porovnávali účinnost komplexní léčby diabetiků 2. typu s mikroalbuminurií (zahrnující farmakologickou kontrolu krevního tlaku, lipidů a glykémie a zároveň podávání kyseliny acetylsalicylové) na snížení kardiovaskulární morbidity a mortality ve srovnání se standardní diabetickou péčí. „Ukázalo se, že komplexní terapie vedla k poklesu počtu velkých kardiovaskulárních příhod na polovinu. Nyní zveřejněné výsledky prodlouženého sledování pacientů ze studie Steno‑2 původní závěry ještě více potvrdily. Jinými slovy se jedná o další důkaz toho, že komplexní intervence, která zahrnuje snížení glykémie, krevního tlaku, ovlivnění dyslipidémie a podání antiagregační léčby, přináší výrazné snížení počtu kardiovaskulárních příhod a úmrtí, a tudíž je efektivní léčebnou strategií,“ uvádí prof. Kvapil.
Který inzulinový režim vybrat?
Doktor Rury Holman z Oxford University také v rámci odborného programu prezentoval výsledky 4‑T studie, která porovnávala účinnost různých inzulinových režimů přidaných k perorálním antidiabetikům u pacientů s diabetem 2. typu. Studie potvrdila skutečnost, že přidaný inzulin u nemocných v časných stadiích diabetu 2. typu pomáhá dosáhnout lepší kontroly glykovaného hemoglobinu. „Mnoho z přítomných však očekávalo, že výsledky jasně odpoví na otázku, který typ inzulinového režimu je pro pacienty výhodnější, pokud již terapie perorálními antidiabetiky neumožňuje dosáhnout dostatečné kompenzace. Studie srovnávala přidání bazálního inzulinu na noc nebo dvou premixovaných inzulinů denně či postprandiální použití krátkého inzulinového analoga,“ upozorňuje prof. Kvapil a dodává: „I když výsledky měly jistou statistickou vypovídací hodnotu, z pohledu klinika byly rozdíly v účinnosti léčby dosažené v jednotlivých větvích minimální. Myslím, že důvodem je skutečnost, že investigátoři pojali diabetiky 2. typu jako homogenní skupinu nemocných. Dostali tak výsledky, které se vztahují k,virtuálnímu průměrnému‘ diabetikovi 2. typu, což neodpovídá spektru pacientů v každodenní praxi. Studie tak nepřímo potvrdila mé přesvědčení, že u konkrétních pacientů musíme individuálně volit jednotlivé inzulinové režimy v závislosti na průběhu choroby daného nemocného a jeho konkrétní poruše inzulinové sekrece. Zároveň z toho plyne, že doporučení univerzálního inzulinového režimu nelze v tomto případě očekávat.“
Zdroj: