EAS – po Praze Helsinky

Přes veškeré pokroky kardiologie, kardiochirurgie a příbuzných oborů stále ještě na kardiovaskulární choroby rok co rok umírají v pětadvaceti evropských zemích téměř dva miliony osob a na jejich léčbu je vynakládáno 169 miliard € (12 % zdravotnických rozpočtů zemí EU). Výskyt rizikových faktorů (snad s výjimkou kouření) přitom stále nevykazuje klesající trend, u obezity a diabetu 2. typu se naopak hrozivě zvyšuje (v roce 2020 se předpokládá až 30 milionů diabetiků). Stále nedostatečně kontrolovaná je také hypercholesterolémie, považovaná za klíčový rizikový faktor (podle odhadů SZO zodpovídá za 60 % případů ischemické choroby srdeční a 40 % případů cévních mozkových příhod). V kardiovaskulární prevenci se dnes klade největší důraz na hodnocení celkového rizikového skóre jednotlivých pacientů a ovlivňování několika rizikových faktorů současně, a to při snaze dosahovat co nejnižších cílových hodnot (krevního tlaku, glykémie i cholesterolémie). Stále diskutovanou otázkou přitom zůstává, „jak nízko je dostatečně nízko“ a jak stanovených cílových hodnot dosahovat.

Místo vysokých dávek raději kombinace

Pokud se týká dyslipidémie jako klíčového faktoru vzniku a rozvoje aterosklerózy, existují v zásadě dvě možnosti – zvyšování dávek statinu v monoterapii, nebo využívání kombinací látek s odlišným mechanismem účinku, které by mohly přinést synergický efekt. V poslední době se kromě kombinace statin – niacin ukazuje jako nejúčinnější, nejbezpečnější a nejlépe tolerovaná kombinace ezetimibu a statinu v podobě nového přípravku – Inegy, který zajišťuje duální inhibici. První ze složek přípravku tlumí resorpci cholesterolu ze střeva (pokles LDL cholesterolu cca o 17 %), druhá potlačuje syntézu cholesterolu v játrech (v kombinaci s ezetimibem aditivní snížení LDL cholesterolu o téměř 50 %). Duální inhibice je nejen účinnější, ale v důsledku nižších dávek obou účinných látek také bezpečnější (ve srovnání s vysokými dávkami statinů se uvádí nižší riziko hepatopatií a myopatií, jakož i lékových interakcí).

Kombinace účinnější než nejúčinnější monoterapie

V průběhu helsinského kongresu EAS byly prezentovány výsledky dvojitě zaslepené, paralelně uspořádané multicentrické studie, v níž bylo celkem 2 959 pacientů s hypercholesterolémií randomizovaně zařazeno do jednoho ze šesti ramen: ezetimib/ simvastatin 10/20 mg; 10/40 mg; 10/80 mg; rosuvastatin 10 mg; 20 mg; 40 mg. Primárním hodnotícím ukazatelem byl pokles LDL cholesterolu, sekundárními pak snížení hsCRP, Apo B a non‑HDL cholesterolu, jakož i procento pacientů, u nichž se podaří dosáhnout cílových hodnot LDL cholesterolu podle nECP ATP III (1,8 mmol/l).

Ve všech těchto ukazatelích byl kombinovaný přípravek lepší než monoterapie statinem (tabulka 1).

Studie dále ukázala, že ve skupině léčené kombinovaným preparátem bylo u všech dávek dosaženo ve větším procentu cílových hodnot Apo B (< 0,90 g/l) a LDL cholesterolu (< 1,8 mmol/l) (tabulka 2). Konečně i procento pacientů dosahujících cílové hodnoty LDL cholesterolu < 1,8 mmol/l bylo významně vyšší (tabulka 3). V bezpečnosti a tolerabilitě nebyly mezi jednotlivými skupinami zjištěny žádné významné rozdíly.

Jak jsme připraveni na nová doporučení?

I z letošního kongresu EAS pochopitelně vyplynulo, že zásadní pokrok v prevenci a léčbě aterosklerózy lze očekávat z výzkumných laboratoří molekulárních biologů a z aplikací poznatků o lidském genomu; protože však dnešní pacienti budou mít málo prospěchu z léků objevených a uvedených do klinické praxe za deset či dvacet let, je stejně důležité zajistit optimální klinické využití poznatků známých již dnes. Tomu budou sloužit mj. i nová doporučení týkající se léčby hypercholesterolémie – Fourth European Joint Taskforce Guidelines, která budou zveřejněna na podzim tohoto roku (podobně i výsledky studie EUROASPIRE III budou zveřejněny na zářijovém kongresu Evropské kardiologické společnosti ve Vídni). Zcela logicky tak nabývá na zajímavosti otázka, jak se vůbec podařilo implementovat předchozí doporučení z roku 2003 a jak jsme připraveni na doporučení nová, která nesporně budou mnohem přísnější?

A právě tu se pokusila zodpovědět analýza, kterou provedli v Policy Analysis Center a London School of Economics and Political Sciences v Londýně a v níž hodnotili adherenci k předchozím doporučením v deseti evropských zemích (Finsku, Francii, Itálii, německu, norsku, Rakousku, Slovinsku, Španělsku, Švédsku a Velké Británii). Zpráva, jejíž výsledky v průběhu helsinského kongresu EAS přednesl Tony Hockley, vychází z faktu, že podle výsledků Euroaspire II představuje právě hypercholesterolémie rizikový faktor s nejvyšší prevalencí (58 %) – teprve na dalších místech zůstávají hypertenze (51 %), obezita (31 %), kouření (21 %) a diabetes mellitus (20 %) – a že cílových hodnot cholesterolu dosahuje stále ještě jen zhruba polovina osob léčených hypolipidemiky. Pokud jde o výsledky analýzy, nejsou bohužel nijak potěšující:

u Mezi vydáním evropských guidelines a jejich převodem do národních doporučení a implementací jejich zásad do klinické praxe je neúměrně dlouhé zpoždění.

u Stále ještě nedostatečná hypolipidemická léčba rizikových pacientů a nedosahování cílových koncentrací cholesterolu u léčených mohou do určité míry vyplývat z nesprávného hodnocení kardiovaskulárního rizika a z nedostatečného vyhledávání pacientů vyžadujících intenzivní léčbu i z neznalosti či nerespektování stanovených cílových hodnot. Americká doporučení jsou v tomto směru mnohem jednoznačnější a lze doufat, že taková budou i příští doporučení evropská.

u V řadě evropských zemí se zatím stále užívá různých způsobů hodnocení kardiovaskulárního rizika; zatím nejdokonalejší systém SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) je akceptován jen v polovině hodnocených zemí (Finsku, Itálii, německu, Španělsku a Švédsku).

u Zjišťování koncentrací cholesterolu, jak je doporučeno pro rizikové pacienty a jejich nejbližší příbuzné, se provádí pouze ve třech z hodnocených zemí (Rakousku, německu, Slovinsku).

u Cílové hodnoty celkového a LDL cholesterolu pro vysoce rizikové pacienty (s manifestní ICHS a diabetem) jsou v některých zemích ve srovnání s evropskými doporučeními až o 30 % a s americkými dokonce o 80 % slabší.

u Vedle režimových opatření doporučují všechny země i určité medikamentózní intervence; všechny (s výjimkou Francie) označují za léky první volby statiny, v léčebných strategiích však není dostatečně zdůrazněna nutnost volit v případě nedosahování cílových hodnot cholesterolu vedle vyšších dávek jednotlivých statinů i léčbu kombinační (kombinaci ezetimib/statin lze nalézt jen v doporučeních poloviny zemí – Finska, Francie, norska, Rakouska a Švédska). Co tedy říci závěrem? Vzhledem k tomu, že analyzované země lze považovat za docela dobrý vzorek celé EU, ukazuje se, že naše připravenost na nová, přísnější doporučení není nejlepší. A i když v České republice analýza provedena nebyla a situace u nás bude rozhodně patřit k těm lepším, zjištěná data rozhodně stojí za zamyšlení i u nás.

A poznámka nakonec: Prof. J. Davignon (Montreal) ukázal, jak „drahá“ (nejen ve smyslu finančním) mohou být „úsporná“ opatření, pokud mají administrativní charakter. Poté, co byl na novém Zélandu jako jediný ze statinů schválen k užívání fluvastatin (neboť byl nejlevnější), stoupla zde kardiovaskulární úmrtnost o 22 procent; a když ve Velké Británii nahradil jiné účinnější statiny lacinější generický simvastatin v nižších dávkách, došlo zde k vzestupu kardiovaskulární mortality o 33 procent. Jinak řečeno, šetřit za každou cenu se rozhodně nevyplatí.

Zdroj: