Early Warning Score (EWS) – systém včasného varování v praxi

Na Klinice infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN jsme v loňském roce zahájili pilotní projekt s názvem „Early Warning Score v praxi“ pod vedením přednosty kliniky prof. MUDr. Michala Holuba, Ph.D. Čerpali jsme z doporučení pracovní skupiny lékařů akutní medicíny Royal College of Physicians, kteří systém doporučují použít pro akutní pacienty v přednemocničním hodnocení a jako standardizovaný systém pro všechny pacienty v nemocnicích pro sledování jejich klinického stavu a výstrahu pro klinický tým.

Lékaři naší kliniky měli možnost seznámit se s obdobnými systémy na pracovní stáži ve švédském Lundu, kde používají Regional riktlinje för NEWS, a na stáži ve Skotsku, v Edinburghu, kde pracují s Standardised Early Warning Score (SEWS). Nelékařský personál kliniky vyslechl prezentaci na mezinárodní konferenci, kde své zkušenosti s NEWS prezentoval záchranář působící ve Velké Británii.

EWS je systém včasného varování, který je založen na jednoduchém bodovacím systému, v němž je pacientovi v nemocnici přiděleno skóre na základě měření šesti fyziologických parametrů. Mezi tyto fyziologické parametry řadíme frekvenci dýchání, saturaci kyslíkem, tělesnou teplotu, systolický krevní tlak, tepovou frekvenci a úroveň vědomí. Dle naměřeného skóre je určena intervence.

Výhodou je jednotný a systematický přístup k prvnímu posouzení a odhalení akutně nemocných pacientů, dále je to jednoduchý objektivní systém dozoru pro všechny pacienty v nemocnici. EWS má větší specifičnost při identifikaci pacientů ohrožených klinickým zhoršením. Nevýhodou jsou počty měření fyziologických funkcí, které mohou zvyšovat nároky na množství personálu na standardním oddělení. Je však důležité zdůraznit, že tyto parametry jsou v nemocnicích běžně měřeny a zaznamenávány, jen v jiných intervalech a nesystematicky. Bezpečnost pacientů je většinou závislá na klinickém úsudku sestry. Mezi kritické body, kde proces může selhat, patří nedostatečné pozorování nebo opožděné rozpoznání včasných příznaků zhoršení. Je samozřejmostí, že standardizované skóre nemusí být vhodné pro veškerou populaci, EWS nenahrazuje klinickou rozvahu zdravotníků. Systém je založen na principu, že klinické zhoršení lze identifikovat změnami ve fyziologických měřeních a velkými změnami v rámci jedné proměnné.

Projekt byl zahájen na infekční klinice v červenci 2016 se souhlasem vedení nemocnice a podporou Týmu kvality péče ÚVN. První fází bylo vytvoření protokolu EWS v českém jazyce, dle využívaných protokolů v zahraničí, se zachováním barevné škály rozlišení závažnosti. V současné době tento protokol používáme v každodenní praxi a je součástí zdravotnické dokumentace pacienta. Před zahájením studie bylo nezbytné podniknout kroky ke zvýšení znalostí, dovedností a komunikace zaměstnanců v souvislosti s EWS. Druhou fází projektu, která probíhala od začátku září do konce prosince roku 2016, bylo samotné sledování pacientů. Do projektu jsme zařadili během čtyřměsíčního sledování 237 pacientů infekční kliniky. Po ukončení sledování jsme se věnovali vyhodnocení dat. Provedli jsme kořenovou analýzu u sedmi pacientů, kteří dle EWS měli skóre 7 a více a vyžadovali intenzivní péči. Všichni tito pacienti měli počínající sepsi, u dvou pacientů se jednalo o šokový stav. Vzhledem k tomu, že léčba pacientů v sepsi musí být rychlá, protokol EWS je jednoznačně přínosem. U 47 pacientů byla sestrou vyžadována intervence lékaře, minimálně ve formě zápisu do zdravotnické dokumentace, úpravy medikace, určení dalšího sledování či využití přístrojové monitorace. Jedenáct pacientů jsme během sledování vyřadili z důvodu dlouhodobé hospitalizace, terminálního stavu či paliativní péče. Analýza pilotního projektu, který byl ukončen v březnu 2017, prokázala předpovědní hodnotu EWS pro přijetí na JIP, včasné odhalení zhoršení zdravotního stavu a přibližné určení délky hospitalizace. EWS také prokázalo, že je jednoduchým a nákladově efektivním nástrojem pro hodnocení závažnosti prognózy sepse způsobené gramnegativní bakteriémií.

Na základě pozitivních dat z pilotního projektu doporučujeme, aby se EWS používalo jako standardizovaný postup u všech hospitalizovaných, k posouzení akutního onemocnění, ke zjištění klinického zhoršení, k identifikaci pacientů, kteří potřebují zvýšenou péči, a k zahájení včasné a kompetentní klinické odpovědi jako včasného přístupu k akutní péči. Nedoporučujeme EWS u pacientů s plicním onemocněním, u těhotných žen a dětí mladších 16 let. EWS je také nevhodné u pacientů v terminální péči a v dlouhodobé péči.

Domníváme se, že systém včasného varování je efektivním nástrojem pro posouzení kvality péče o pacienty a snižuje náklady na zdravotní péči. Jsme si vědomi, že jakákoli norma nemůže změnit praxi, pokud nebude přijata managementem nemocnic a podporována vzděláváním a výcvikem. Vzdělávání týkající se EWS by mohlo být součástí pregraduálního ošetřovatelství a lékařské odborné přípravy. Výuka a využití systému včasného varování je součástí certifikovaného kursu „Prevence a opatření ke snížení rizika infekce v průběhu poskytování zdravotních služeb“ v ÚVN a přednášena na odborných konferencích zdravotnických pracovníků, například na multioborové konferenci Kvalita a bezpečí v praxi III 2. listopadu v ÚVN, včetně propagace na tiskové konferenci k Světovému dni sepse 13. září.

Zdroj: MT