Dystokie ramének: chtěli byste ji umět předvídat?

Dystokie ramének – tato dvě slova děsí každou pacientku, která se s ní setkala, i každého lékaře či porodní asistentku, kteří s ní měli co do činění. Tato náhlá příhoda, která vzniká akutně a neočekávaně, může poškodit jinak zcela zdravé dítě na celý život. Jedná se také o častý důvod soudních žalob lékařů a v porodnictví jde dnes o druhou nejvyšší fi nanční sumu, jakou lékaři při prokázaném zavinění hradí postiženým, hned po asfyxii.

To, co nás na dystokii ramének zvláště znepokojuje, je, že až dosud měli porodníci jen málo prostředků, jak ji předvídat či jak jí účinně předcházet. Postupy predikce a prevence dystokie ramének se zabývají různé studie, ale žádný z nich není klinicky proveditelný. 1–3

Předpovědět dystokii ramének je obtížné

Proč stále nedokážeme nalézt účinnou metodu predikce a prevence dystokie ramének? Hlavní důvody jsou tři.

1. Přestože dystokie ramének není vzácná, objevuje se pouze sporadicky přibližně u 0,6 až 1,4 % vaginálních porodů.4,5 Proto je obtížné získat dostatek zkušeností a informací o této patologii, či dokonce o ještě vzácnějších případech, kdy dojde k paréze brachiálního plexu.

2. Porody jsou vždy jedinečné. Některá matka porodí snadno i velké miminko, zatímco u jiné rodičky se stejnými fyzickými proporcemi a s plodem stejné velikosti může dojít při porodu k velmi závažné dystokii ramének. Podle analýz mají hlavní rizikové faktory dystokie ramének – suspektní makrosomie plodu, gestační diabetes anebo dystokie ramének při předešlých porodech – nízkou senzitivitu (předpovídají relativně malé procento případů dystokie ramének) a velmi vysoký poměr falešně pozitivních případů (často se vyskytují u normálních porodů).

3. Tradičně se zaměřujeme hlavně na velikost plodu podle odhadu jeho hmotnosti.7,8 Nedostatečnou pozornost ale věnujeme jinému parametru ovlivňujícímu dystokii ramének – rozměrům pánve matky.

Abychom si přiblížili problémy spojené s predikcí dystokie ramének, rozeberme si graf na obr. 1, který ukazuje rozložení porodní váhy ve skupině novorozenců s normálním vaginálním porodem v porovnání se skupinou dětí s dystokií ramének spojenou s poškozením plodu. Přestože jsou novorozenci s dystokií ramének s poškozením podle grafu na obr. 1 v průměru těžší než normálně narozené děti, křivky se z velké části překrývají. Proto jakýkoli postup, který se snaží předejít dystokii ramének pomocí císařských řezů prováděných na základě odhadované hmotnosti plodu, povede k vysokému počtu zbytečných sekcí v poměru k počtu případů dystokie ramének s poškozením plodu, kterým se takto předejde.9–11 Podle nejpříznivějšího výsledku je třeba provést navíc 443 císařských řezů, aby se zabránilo jednomu trvalému poškození, dokonce i u dia-betičky s odhadovanou hmotností plodu přes 4 500 g.10

Dalším problémem je způsob sdělení rizika pacientce. Pro některé pacientky je nepřijatelné jakékoli riziko pro dítě. Je proto potřeba pomoci pacientkám představit si různá rizika: 1 ze 150 (průměrné riziko dystokie ramének), 1 ze 6 000 (průměrné riziko trvalého poškození brachiálního plexu) a riziko spojené s provedením císařského řezu, který je konec konců velkým operačním zákrokem. Samotné pacientky často příliš nezajímá fi nanční zátěž, kterou pro zdravotnický systém představují zbytečně provedené císařské řezy, vyjádřená jako počet provedených zákroků na prevenci jednoho trvalého poškození brachiálního plexu (number needed to treat), pochopitelně se více zajímají o to, zda uvedené poškození hrozí jejich dítěti.

Jak vznikl vzorec pro výpočet rizika

Před osmi lety si skupina výzkumných pracovníků z Montrealu vytyčila za cíl vyřešit tento problém. Vyšli z předpokladu, že dystokie ramének je obvykle mechanický či anatomický problém, přesněji nesoulad mezi velikostí nebo polohou ramének dítěte a rozměry pánevního východu matky. Pomocí statistických metod vytřídili kombinace rozměrů matky a plodu, které byly nejčastěji spojeny s dystokií ramének.

Zkoumali údaje ze záznamů velkého počtu porodů s dystokií ramének, které vedly k poškození při porodu (zlomenina nebo dočasné či trvalé poškození brachiálního plexu). Údaje pocházely z nemocnic v USA i v Kanadě.

Pomocí logistické regrese nalezli kombinaci faktorů, které byly nejčastěji spojeny s dystokií ramének s parézou, a odvodili vzorec pro výpočet rizika. Výsledné riziko je vyjádřeno číslem od 0 do 1, přičemž čím je hodnota vyšší, tím větší je riziko dystokie ramének s parézou. Základní vzorec, který byl již dříve publikován,12 má podobu:

X = β0 + β1GA + β2PAR + β3GA × PAR + β4BMI × β5BWT/MHT + β6BMI × BWT × BWT/MHT

BWT – porodní hmotnost (g), BMI – body mass index, MWT – tělesná hmotnost matky (kg), MHT – tělesná výška matky (m), GA – gestační věk (týdny), PAR 0 – první vaginální porod, PAR 1 – prodělané vaginální porody. Řecká písmena představují specifi cké číselné koefi cienty. Proměnnými v tomto vzorci jsou hmotnost plodu (obvykle odhadnutá pomocí ultrasonografi e ve 37. týdnu), výška a hmotnost matky (z nichž se vypočítá BMI), gestační věk a parita.

Míru rizika zvyšuje každý z následujících parametrů: vysoká hmotnost plodu, vysoký BMI a nízký vzrůst matky. Nejvýznamnějším prediktivním fakto- rem je ale kombinace velikosti matky a plodu.

Jestliže do vzorce dosadíme údaje skupiny z obrázku 1, jsme do značné míry schopni odlišit matky, které měly normální porod, od matek s dystokií ramének s parézou.

Téměř všechny porody bez dystokie ramének se na grafu vyskytovaly u nižších hodnot míry rizika. Naopak porody, u nichž došlo k dystokii ramének s poškozením, byly rozloženy v širším rozmezí míry rizika, největší část z nich však měla vyšší riziko (obr. 2).

Obecně lze říci, že obě skupiny se při použití vzorce pro výpočet rizika překrývají méně (červená a modrá křivka) než v případě, kdy jsou údaje odvozené pouze z tělesné hmotnosti plodu. Míra rizika nad 0,5 určila 51 % žen, které měly následně dystokii ramének s poškozením brachiálního plexu. Specifi ta vzorce byla dostatečně vysoká na to, aby se podíl falešně pozitivních výsledků udržel pod 2,7 %.

Jasné je, že při tomto postupu potřebujeme správný klinický odhad hmotnosti plodu, stejně jako u ostatních stávajících doporučení, jejichž cílem je snaha předem určit riziko dystokie ramének na základě hmotnosti, jako jsou např. doporučení ACOG. Údaje na obrázku 1 vycházejí ze skutečné porodní hmotnosti – což je informace, kterou porodník ve chvíli, kdy musí rozhodnout o způsobu porodu své pacientky, nemá. Nicméně vzorec zohledňující více faktorů snižuje míru závislosti výsledku na jediném faktoru – hmotnosti plodu – a využívá i jiné proměnné, které lze snadno a přesně stanovit před porodem a které lépe určí vzájemný vztah mezi rozměry pánve matky a velikostí plodu. Navíc, posuzujeme-li opodstatněnost a nevýhody použití jakékoli metody stanovení rizika dystokie ramének, musíme si uvědomit, že úkolem porodníka je stanovit přijatelný – nikoli dokonalý – odhad rizika na základě těch nejlepších dostupných údajů, a podle toho doporučit rodičce správné řešení.

Stejně jako u každého lékařského vyšetření, je třeba výsledky tohoto vzorce posuzovat v souvislosti s mnoha dalšími informacemi, které porodník má. Například u ženy po prodělané dystokii ramének je riziko recidivy tak vysoké (zhruba 1 : 10), že tento faktor sám o sobě může převážit jakýkoli údaj vypočítaný ze vzorce pro výpočet rizika. Podobně by měl po rodník při protrahovaném porodu, zejména druhé době porodní, přehodnotit riziko dystokie ramének, zabránit prodlužování druhé doby porodní nebo přistoupit k instrumentálnímu porodu.

Trvalé poškození brachiálního plexu

Při hodnocení rizika je vždy obtížné rozhodnout, jakou hodnotu vybrat jako hraniční pro zvažování císařského řezu, ať už je to hmotnost plodu 5 000 g u diabetiček, 4 500 g u nediabetiček (doporučení ACOG) nebo určitá hodnota vý sledku výše uvedeného vzorce. Rozhod nutí závisí obvykle na několika faktorech:

na senzitivitě parametru (jaké procento případů dokáže zachytit), na procentu falešně pozitivních výsledků (ke kolika císařským řezům navíc dojde) a kolik je třeba provést císařských řezů, abychom předešli jednomu případu trvalého poškození (number needed to treat).

Abychom mohli odpovědět na tyto otázky, použili jsme vzorec u 55 případů s dystokií ramének s trvalým poškozením. Šlo o nezávislé údaje, které jsme získali ze spisů uzavřených soudních sporů z let 1997–2004 významné pojišťovny pro zanedbání lékařské péče na severovýchodě USA. Přehled získaných parametrů matek a dětí a jejich porovnání s referenční skupinou, podle níž jsme vytvořili náš vzorec, ukazuje tabulka 1.

Tabulka 2 ukazuje, k jakým výsledkům jsme došli, když jsme údaje z uzavřených soudních sporů dosadili do našeho vzorce. Pokud vezmeme jako příklad míru rizika 0,5, pak 72,7 % případů dystokie ramének s trvalým poškozením ze soudních sporů bylo možné předpovědět již před porodem. Jestliže jsme přepočítali tyto údaje na fi nanční ztrátu v dolarech, ukázalo se, že při použití uvedeného vzorce pro výpočet rizika bylo možné ušetřit 13,9 ze 17,2 milionu dolarů vydaných za soudní spory v souvislosti s dystokií ramének. Ještě vyššího podílu zachycených případů lze dosáhnout při snížení hraniční hodnoty míry rizika, ale pouze za cenu vyššího procenta falešně pozitivních výsledků, tzn. vyššího počtu zbytečně provedených císařských řezů.

Tyto výsledky spolu s odpovídajícími procenty falešně pozitivních výsledků ukazuje tabulka 3.

A konečně, tabulka 4 ukazuje náš výpočet potenciálního počtu navíc uskutečněných císařských řezů, které by bylo nutné provést k prevenci jednoho případu trvalého poškození. Aby byly hodnoty výskytu poškození brachiálního plexu a trvalého poškození brachiálního plexu všeobecně akceptovatelné, odvodili jsme je z přehledu literatury publikované v nedávné době, která tato procenta uvádí.13–17

Potenciální kritika

Kritice by mohly být vystaveny údaje o senzitivitě vzorce pro výpočet rizika dystokie ramének, protože vycházejí ze skutečné porodní hmotnosti novoro- zenců určené až po narození, vzhledem k tomu, že porodník je ve zcela jiné situaci, když musí rozhodnout před porodem pouze na základě ultrasonografi ckého odhadu hmotnosti plodu.

Tato kritika ovšem platí pro všechna doporučení využívající odhad hmotnosti plodu před porodem k určení rizika dystokie ramének. Protože jsme si tohoto problému byli vědomi a věděli jsme také, že ultrasonografi cké odhady hmotnosti plodu zejména u velkých dětí nebo u obézních matek jsou notoricky nepřesné, přepočítali jsme výkonnost našeho vzorce pro výpočet rizika podle odchylek ultrasonografi ckých odhadů hmotnosti plodu v 37. týdnu gestace ± 8 %, 12 % a 16 %. Nesmíme zapomínat, že odchylky odhadované hmotnosti plodu mohou být směrem nahoru i dolů a že většina rodiček se bude nacházet v blízkosti skutečné porodní hmotnosti, nikoli v blízkosti dolního nebo horního extrému.

Podle tabulky 5 je senzitivita vzorce pro výpočet rizika trvalého poškození brachiálního plexu i po zohlednění rozmezí nepřesností 8 %, 12 % a 16 % stále 68,6 %, 65,6 % a 63,2 % při hraniční hodnotě míry rizika nad 0,5. Přesné ověření použitelnosti uvedeného vzorce pro výpočet rizika by vyžadovalo zaslepenou prospektivní studii. Ovšem uskutečnit statisticky významnou prospektivní studii příhody, která je tak vzácná jako dystokie ramének s trvalým poškozením, by vyžadovalo stovky tisíc pacientek v terapeutické i kontrolní skupině, a proto je nepravděpodobné, že taková studie bude někdy provedena.

Vzorec pro výpočet rizika dystokie ramének nabízí racionální i empirický způsob, jak se lépe vypořádat s nepřekonatelným problémem porodnictví:

určit rodičky s vyšším rizikem dystokie ramének a souvisejícím poškozením, a přitom se vyhnout přílišnému nárůstu podílu císařských řezů. Vzorec neza- chytí všechny případy dystokie ramének s poškozením, ale představuje jednotný způsob, jak posoudit společný vliv mnoha faktorů. Zachytil většinu případů z retrospektivní analýzy soudních sporů, což je výrazně lepší výsledek než u dosavadních postupů. Navíc ho lze rychle a snadno použít v kanceláři, na klinice nebo v nemocnici.

Komentář

Autor: Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc.

Komentovaný článek patří do kaleidoskopu amerických porodnických evergreenů. Na rozdíl od českého písemnictví, kde jsou publikace týkající se dystokie ramének a jejich následků popelkou, americká literatura se touto problematikou jen hemží. Co je pravděpodobnou příčinou této disproporce. Jde zejména o špatně defi novatelnou diagnostiku dystokie ramének. Co už je dystokie ramének a co ještě není? Kde je hranice mezi obtížným porodem ramének, ale ještě fyziologickým porodem, a již jasně defi novanou dystokií? Dalším faktorem je široká škála následků této porodnické komplikace na novorozence.

Novorozenec může být i po velmi obtížném porodů ramének zcela fyziologický, bez jakýchkoli známek motorického nebo neurologického postižení horní končetiny. Na druhé straně i méně obtížný porod ramének může vést ke značné stigmatizaci novorozence. Proto se setkáváme se stanovením diagnózy dystokie ramének v porodopisech našich oddělení poměrně zřídka. Naopak, ve stížnostech, nebo soudních sporech jsou dystokie ramének a její následky relativně časté. Je s podivem, že na některých pracovištích dojde k dystokii ramének s následkou stížností nebo soudním sporem i opakovaně, a to v rychlém sledu po sobě. Dystokie ramének ani její následky nejsou uvedeny v žádném celostátně tvořeném registru, ať už porodnickém nebo pediatrickém. Naopak, jak udávají autoři článku, ve Spojených státech amerických je dystokie ramének a její následky druhou nejčastější skupinou soudních kauz v porodnictví, která následuje ihned po případech asfyxie. Vzhledem k tomu, že ani u nás nejsou tyto případy ojedinělé, a v mírné formě, to znamená bez trvalých následků pro novorozence, se vyskytují i v našich podmínkách relativně často, je zařazení tohoto článku a jeho okomentování na stránkách Gynekologie po promoci velmi vhodným počinem.

Dystokie ramének patří bezesporu k nejobávanějším porodnickým komplikacím a její vznik a řešení patří do kategorie porodnických hororů. Každý porodník, který toto situaci zažil a byl nucen ji řešit, si hluboko do paměti tento zážitek vryl a v průběhu své další praxe vždy postupoval tak, aby se podobné situaci vyhnul. Možností, jak se dystokii ramének vyhnout, je identifi kace mateřských a fetálních rizikových faktorů pro tuto patologii a včasné ukončení těhotenství plánovaným císařským řezem. Takové ukončení těhotenství zcela vylučuje nutnost řešení dystokie ramének, i když vybavování ramének hypertro- fi ckého plodu z hysterotomie malé a obézní ženy také nemusí být bezproblémové. Identifi kace rizikových faktorů a následnost léčebných postupů při vzniklé dystokii ramének je v naší literatuře dostatečně popsaná a našim porodníkům známa.1–4 Vzhledem k obavám o průběh porodu vede v našich podmínkách identifikace několika rizikových faktorů dystokie ramének porodníka k indikaci primárního císařského řezu. Nicméně v nervózní atmosféře porodního sálu při vzniku dystokie ramének je doporučený postup řešení této patologie často opomenut a situace se řeší metodou JTD (jak to jde). Někdy „to jde dobře“ a porod je ukončen s dobrým perinatálním výsledkem, tj. porodem fyziologického novorozence a s běžným porodním poraněním matky.

V opačném případě porod končí handicapovaným dítětem nebo mrtvým novorozencem a celou pestrou škálou následků pro rodinu, tým porodního sálu a zdravotnické zařízení, kde byl porod veden.

Co nového nám v oblasti dysto kie ramének přináší článek Lernera a Hamiltonové? To, že jedna žena porodí snadno velký plod a druhá ne, jistě ani pro české porodníky není překvapením. To, že některé rizikové faktory pro vznik dystokie ramének, jako jsou předpokládaná makrosomie plodu (o validitě ultrazvukového od hadu hmotnosti plodu u termínového těhotenství si nedělám žádné iluze), diabetes matky a dystokie ramének v anamnéze, mají nízkou senzitivitu a vysokou falešnou pozitivitu také naše porodníky neudivuje.

I naši po rodníci vědí, že k rizikovým faktorům vzniku dystokie ramének patří výška a hmotnost ženy a její pánevní rozměry. Víme i to, že těžší plody jsou postiženy následky poro- du s raménkovou dystokií častěji, i to, že i velmi těžké plody se rodí zdravé, zatímco některé lehčí se po obtížném porodu ramének rodí postižené. Víme také, že na nárůstu frekvence císařských řezů, jak ve Spojených státech amerických, tak u nás, se výrazným dílem podílí prevence vzniku dystokie ramének provedením primární sekce. I u nás je pro matku zdraví jejího novorozence prioritou a pramálo ji zajímá, že je nutno provést 443 císařských řezů, aby se zabránilo vzniku jednoho poranění novorozence s trvalými následky po dystokickém porodu ramének. Stá le častěji se setkáváme s velmi informovaným přáním těhotné ukončit těhotenství císařským řezem pro předpokládanou makrosomii plodu. Budeme jí její přání vyvracet a nutit ji k vaginálnímu porodu s vědomím možného vzniku všech možných po rodnických, sociálních a soudních ná sledků při neúspěchu námi navržené strategie vedení porodu, nebo jejímu přání vyhovíme a těhotenství v klidu ukončíme v ranních hodinách v dobré pohodě celého operačního týmu a rodičů primárním císařským řezem?

Současné řešení je nabíledni.

Novinkou tohoto článku je další příspěvek do našeho porodnicko-neonatologického arzenálu skórovacích systémů. Na skóre dle Apgarové jsme si již zvykli. Nic lepšího k hodnocení poporodního stavu novorozence než tři čísla Virginie Apgarové neonatologové zatím nevymysleli. Manningův biofyzikální profi l se jako intrauterinní Apgar skóre pro časovou náročnost a pohodlnost našich sonografi stů u nás neujal. Ještě hůře skončilo skóre dle Zatuchni a Androse ke stanovení vedení porodu plodu v poloze koncem pánevním. A máme tu další skóre, tentokrát aby nám pomohlo stanovit nejlepší způsob vedení porodu při zabránění vzniku dystokie ramének.

Co obsahuje „vzorec“ kanadsko-amerických porodníků? Stanovení skóre rizika dle ultrazvukového odhadu hmotnosti plodu v 37. týdnu gravidity, výšky a hmotnosti matky s vypočtení body mass indexu (BMI), testační stáří plodu a parita ženy. Z uvedených údajů získáme index. Pokud je vyšší než 0,5, 51% žen bude mít porod komplikován dystokií ramének. Práce autorů je pěkně zdokumentovaná na velkém počtu případů, a to nejenom z medicínského hlediska, ale také ze soudně fi nančního. V možné kritice indexu uznávají i autoři, že ve studii byly hmotnosti novorozenců stanovovány až po porodu, tedy s absolutní přesností, a nikoli dle předporodního ultrazvukového odhadu s variací plus minus 450 g.

Je toto schéma pro naše porodníky přijatelné. Jsem toho názoru, že nepřinese rozhodující zvrat v rozhodování našich porodníků, jak ukončit těhotenství při přítomnosti rizikových znaků pro vznik dystokie ramének. Nicméně může sloužit jako komplementární metoda. I v našich podmínkách by bylo vhodné tento nebo podobný skórovaní systém vytvořit a v multicentrické studií prověřit. Tato práce amerických autorů je výzvou pro naše vědychtivé porodníky.

Zdroj: