Dvacet let transplantací jater v IKEM

Jeden ze samostatných bloků letošních XLIII. májových hepatologických dnů byl věnován transplantacím jater. Důvody k jeho zařazení byly minimálně dva. IKEM slaví v letošním roce dvacet let od své první transplantace jater. Současně bylo třeba připomenout, že úspěch transplantačního programu významně ovlivňuje i výběr optimálního příjemce v hepatologických centrech a komunikace s doporučujícími lékaři. Na tomto odborném fóru vznikla ideální příležitost představit nové směry v transplantaci jater, akutní selhání jater jako stav k indikaci urgentní transplantace i téma maligních nádorů a transplantací jater. Hlavním cílem bloku bylo tedy především rozšíření znalostí v transplantační hepatologii o kritéria výběru vhodného kandidáta a péči o pacienty po transplantaci.

Transplantcentrum IKEM, největší a nejvýkonnější transplantační centrum v České republice, sdružuje několik pracovišť, kromě kliniky transplantační chirurgie, hepatogastroenterologie, nefrologie a ARO také oddělení transplantační patologie a oddělení odběru orgánů a databází. Přednostou Transplantcentra je MUDr. Pavel Trunečka, CSc., který se stará o hepatologickou část programu transplantací jater a na jeho rozvoji se podílí již od samého počátku.

Počet transplantací jater se zvýšil díky technice rozdělení štěpu

První transplantace jater byla provedena v roce 1963 ve Spojených státech a dalších dvacet let se transplantační technika a následná péče o transplantované pacienty zdokonalovala. U nás byla první transplantace jater provedena v roce 1983 v Centru transplantační chirurgie v Brně a 2. dubna 1995 byl transplantován první pacient v IKEM. Od této doby bylo v IKEM provedeno téměř 1 200 transplantací jater, přičemž zejména v posledních dvou letech počet úspěšných výkonů v TC IKEM i v CKTCH Brno narůstá. Velký podíl na zvyšujícím se počtu transplantací má technika rozdělení jaterního štěpu. V počtu 17 transplantací na milion obyvatel ročně patří Česká republika mezi světovou špičku a kvantitou operací předčí řadu zemí Evropy. Kromě techniky „splitu“ se na rostoucím počtu transplantací podílí i dobře nastavený dárcovský program a spolupracující lékaři intenzivisté dárcovských nemocnic.

MUDr. Trunečka uvedl, že již od počátku se transplantacím jater v IKEM dařilo. Program byl připraven velmi precizně i díky tomu, že se řada lékařů vyškolila v zahraničí. „I když počty transplantací nebyly vysoké, dařilo se nám indikovat správné pacienty, správně provádět transplantace a docilovat velmi dobrého přežívání. Někteří naši první pacienti přežívají dodnes. Postupem let se rozšiřovalo spektrum indikací a postupem času jsme byli schopni transplantovat pacienty, které jsme dříve museli odmítat, tedy onkologicky nemocní, pacienti se žloutenkou typu B a také některé případy pokročilého selhání jater. Sofistikovanější chirurgické metody umožnily používání redukovaných štěpů či splitů pro dětské příjemce. To všechno jsme uměli již v počátku, ale nejednalo se o standardní přístup. V posledních třech let program dozrál a tyto metody, zejména splity, se používají stále častěji. To vedlo k velmi výraznému zkrácení doby na čekací listině,“ řekl MUDr. Trunečka.

Chybějí optimální dárci i příjemci

MUDr. Trunečka zmínil i těžkosti, které transplantační program provázejí, jsou s transplantací jater spojené a lékaři se s nimi potýkají od počátku. „Největším problémem všude na světě je nedostatek vhodných dárců. Jsme na tom sice o trochu lépe než v jiných zemích, ale stejně nemáme pro každého příjemce na čekací listině odpovídajícího dárce v době, kdy by to bylo potřeba. Na čekací listině míváme přibližně 40 až 50 pacientů. Čekací doba, která závisí i na vzrůstu čekatele a jeho krevní skupině, se pohybuje od tří měsíců do jednoho, ale někdy i dvou let, má‑li čekatel nepříznivou nebo vzácnou krevní skupinu. V krevních skupinách je velký nepoměr v počtu kandidátů transplantace. Máme jen jednoho čekatele v krevní skupině AB a více než dvacet čekatelů ve skupině 0,“ konstatoval MUDr. Trunečka. Další obtíží podle jeho slov je, že příjemci nejsou vždy optimálně doporučováni, protože chybí dokonalá komunikace s odborníky z hepatologických pracovišť. „Stává se, že pacienti přicházejí pozdě nebo vůbec,“ přiznal MUDr. Trunečka.

S přibývajícím počtem transplantovaných pacientů je třeba řešit i následnou péči. Příjemci se dožívají stále vyššího věku, deset let po transplantaci přežívá téměř 80 procent nemocných. „Pacienti stárnou, jsou polymorbidní a potřebují specializovanou péči, protože handicap transplantovaného orgánu je tady pořád. Zatím se o ně staráme především u nás v IKEM, ale bude třeba část té péče přenést na ostatní hepatologická centra. Aby tato péče byla kvalitní, musíme rozšiřovat spolupráci a edukovat,“ vysvětlil MUDr. Trunečka. Posledním problémem je vzrůstající počet jaterních malignit. První jaterní transplantace byly indikovány pro pacienty s nádory neřešitelnými konvenčními chirurgickými postupy. Dnes se indikace zúžily na několik málo onkologických diagnóz s cílem dosáhnout podobného přežívání, jako mají nemocní s nenádorovými onemocněními. Hlavním důvodem přísnější indikace je ale nedostatek dárců a osud ostatních pacientů na čekací listině, kterým může transplantace jater, pokud se jí dočkají, prognózu dlouhodoběji zlepšit.

Nové transplantační metody pomáhají čekatelům na játra přežít

Paradoxem transplantační hepatologie je, že nové metody, které se rozvíjejí, nepřinášejí zlepšení kvality života. Jsou komplikovanější, dražší a zatížené vyšším množstvím komplikací. Zkracují čekání, zlepšují přežívání pacientů na čekací listině, ale ne celkové přežívání. Splity zlepšují prognózu zejména dětských pacientů a nemocných nízké váhy nebo se vzácnou krevní skupinou. „Jeden ideální dárce dnes může zachránit dva lidské životy, ale to klade vyšší nároky na chirurgický a intenzivistický tým. Je potřeba mnohem více zkušených lidí a několik týmů velmi pokročilých chirurgů,“ dodal MUDr. Trunečka. Úspěch transplantace se odvíjí nejen od vyspělosti chirurgického týmu, ale rozhodující je i perioperační a pooperační péče, která je kvůli komplikacím náročnější. Anesteziologové se velmi zlepšili a pacienti dnes přežívají náročné zákroky také díky nim. A týká se to též dalších specialistů pracujících v programu transplantace jater.

MUDr. Trunečka neočekává, že by se v nejbližší dekádě nějak dramaticky změnila metoda transplantace jater. Velmi pravděpodobně bude narůstat nepoměr mezi dárci a příjemci a to si vynutí častější používání techniky splitů a metod ne zcela optimálních, například AB0 inkompatibilních transplantací. Určitou nadějí byly kmenové buňky, ale představa, že se z kmenových buněk pacienta podaří vypěstovat nová játra, je v nedohlednu. Řešením nebudou ani transplantace jater od živých dárců. „Na začátku tisíciletí jsme zaznamenali obrovský boom této metody, ale pak došlo k několika úmrtím dárců a ve světě se počty transplantací od žijících dárců přestaly zvyšovat. Zavedení kvalitní imunosuprese způsobilo, že dnes již prakticky nikdo nezemře na ztrátu orgánu kvůli rejekci a i v této oblasti je situace více méně ustálená. Prognózu pacienta tedy nejvíce ovlivní kvalitní štěp, kvalitně provedená operace a hlavně případná recidiva základního onemocnění,“ uzavřel MUDr. Pavel Trunečka.

Zdroj: Medical Tribune