Dvacet let brněnské hematoonkologie: Dařilo se a daří

Interní hematoonkologická klinika FN Brno vznikla před 20 lety na zelené louce - lépe řečeno obsadila část tehdy nového bohunického monobloku. "Předtím jsem pracoval na II. interní klinice FN u sv. Anny, již vedl osvícený profesor Lambert Klabusay. Nechával nás žít a nechával nás růst. Když po dlouhých letech dohadů nabývala pevnějších obrysů nová nemocnice v Bohunicích, řešila se otázka, který z dalších oborů tam rozvíjet. Uvažovalo se o nefrologii nebo hematoonkologii," vzpomíná na začátky kliniky její přednosta prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.

"Už tehdy jsem věděl, proč by to měla být právě hematoonkologie. Řadu pacientů s hematologickými malignitami jsme museli posílat do Prahy, která také neměla dostatečné kapacity. Přitom jsme již věděli, že těmto nemocným je možné nabídnout mnohem více, než bylo tehdy v našich silách. Profesor Klabusay na to slyšel. Řekl mi, že si můžu vybrat, koho chci, bez ohledu na to, zda je nebo není ve straně - to v té době nebylo obvyklé."

Špičková věda jako samozřejmost

První hematoonkologický tým tvořilo sedm lékařů. "Laboratoř tehdy vyšetřovala trombocyty dvakrát týdně. Když jsme jim vysvětlovali, že to potřebujeme 24 hodin denně, hleděli na nás, jako kdybychom spadli z jiného světa. Podobné to bylo v antibiotickém centru, kam jsme přišli se seznamem antibiotik, která budeme potřebovat. Na rovinu nám řekli, že je nikdy neviděli a ani o nich neslyšeli," popisuje pionýrské časy prof. Vorlíček.

Krok za krokem se však dařilo hematoonkologický program rozvíjet. Přispěla k tomu i skutečnost, že téměř všichni lékaři postupně vyjeli na stáže do zahraničí. Vznikla transplantační jednotka, která má dnes šest lůžek a umožňuje provádění kompletního spektra transplantací krvetvorných buněk.

S léty se upřesňovala organizační struktura pracoviště a jeho rozdělení do pracovních skupin, zaměřených na jednotlivá onemocnění. "Tato další superspecializace je nezbytná. Udržet si přehled o všem, co se děje v hematoonkologii jako celku, je pro jednotlivce již dávno nemožné," uvádí J. Vorlíček.

Důležitým mezníkem bylo podle něj založení Centra molekulární biologie a genové terapie. "Bez takového pracoviště si dnes nelze špičkovou hematoonkologii představit. Na základě molekulárních metod se precizuje diagnostika, sleduje léčba i odhalují relapsy. U nás je tato laboratoř součástí kliniky prostě proto, že v širokém okolí nám nebyl nikdo schopen takový servis poskytnout."

Pokud jde o vědecký výkon, tak klinika již několik let obsazuje první místo na žebříčku Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a některým jiným pracovištím utekla daleko za horizont. "Nejsme striktně výzkumná instituce. Vždycky jsme se tedy snažili, aby vědecká práce byla integrální součástí klinické praxe. A co je důležité -vždy si klademe otázku, zda je navržený výzkum v našich podmínkách proveditelný - není to tak samozřejmé, jak by se zdálo," říká zástupce přednosty prof. MUDr. Jiří Mayer, CSc.

"V hematoonkologii je široká tzv. šedá zóna mezi jasně danými postupy lege artis a vyloženě experimentálními přístupy. Tento prostor skýtá pro výzkum velice široké pole. Smysluplné spolupráci s farmaceutickými firmami při testování nových léků se nebráníme, naše vlastní výzkumná činnost se však dominantně zaměřila na bližší poznání patofyziologie hematologických malignit. Pokud některý marker funguje u třiceti pacientů, lze o tom připravit solidní vědecké sdělení, aniž bychom potřebovali soubor několika set nemocných. Další cestou je úsilí o optimalizaci některých léčebných a diagnostických postupů - zde je možné jmenovat třeba některé naše originální testy používané u mykotických infekcí. Kromě toho se snažíme být součástí západoevropské hematologické komunity - jsme zapojeni v řadě nekomerčních akademických projektů. Intenzivní vztahy máme především s německými kolegy," popisuje prof. Mayer.

To, že taková strategie přináší výsledky, může doložit několika recentními publikacemi v renomovaných titulech. "Ceníme si například práce, která letos vyšla v časopise Experimental Hematology. Týká se minimální zbytkové nemoci u akutní myeloidní leukémie. Všímali jsme si tedy té populace buněk, která v organismu přežívá i po terapii a později způsobí relaps. Tyto buňky mají svoje velmi zvláštní charakteristiky. Naše nové poznatky o expresi genu WT1 jsou v několika aspektech v rozporu s tím, co se o tomto genu v literatuře dosud udává. Několik let práce se tak zúročilo ve zcela reálném výstupu, který ovlivní predikci relapsu tohoto onemocnění. Podobně zaměřená byla i práce týkající se folikulárního lymfomu, kterou zveřejnil časopis Leukemia and Lymphoma. Zároveň s ní vyšel editorial z renomovaného amerického pracoviště oceňující náš přístup," vypočítává prof. Mayer.

Posledním velkým úspěchem je pak článek o vztahu chronické lymfatické leukémie a antionkogenup53, jejž přijal jeden z vůbec nejprestižnějších medicínských časopisů - Blood. "Zde jsme publikovali už dříve, ale dosud jen jako spoluautoři, toto je naše první vlastní originální práce," vysvětluje prof. Mayer.

Náročnost jako standard

Všechny hematoonkologické choroby splňují kritéria pro vzácná onemocnění. Jejich incidence je řádově nižší, než je tomu u solidních nádorů. Je zde celá řada nemocí, které postihují třeba jediného nemocného v republice, pak již nelze spoléhat na zavedené léčebné postupy. "Raritní stavy se vyskytují samozřejmě i v jiných oborech a všude může být problém získat pro jejich léčbu úhradu. V hematoonkologii je ale tento problém obzvlášť palčivý, protože tato léčba bývá velmi drahá. U takového nemocného se bavíme o částkách v řádu statisíců korun, snadno se však můžeme dostat i přes milion. Pokud si myslíme, že to pacientovi může výrazně pomoci, tak vyvíjíme tlak adekvátní situaci a jen zřídka se s plátci nedohodneme," popisuje situaci prof. Mayer.

Příkladem takového příběhu se (zatím) dobrým koncem může být použití přípravku anakinra (Kineret), což je antagonista receptoru pro interleukin-1 u pacienta se vzácným Schnitzlerovým syndromem. "V literatuře jsme našli informaci o osmi pacientech léčených tímto lékem s přesvědčivým účinkem. Po složitém jednání se nám podařilo pojišťovnu přesvědčit a přípravek byl uhrazen. Výsledky této léčby jsou skutečně excelentní."

Zdejší lékaři mají zkušenost i s tím, že lék byl poprvé v nové indikaci úspěšně použit právě tady. "Kontrétně šlo o alemtuzumab u získané amegakaryocytární trombocytopenické purpury. Na podkladě našich vlastních experimentálních dat, která jsme ovšem získávali za jiným účelem, jsme zjistili, že tato monoklonální protilátka může v daném případě podporovat tvorbu trombocytů. V dostupné literatuře takové použití alemtuzumabu zmíněno není. Pak jsme to publikovali jako kasuistiku v časopise Leukemia," říká J. Mayer.

Klinika však nežije v nějakém vakuu a potíže dotýkající se celého zdravotnictví zasahují i ji. V současné době jde především o nedostatek sester. "Více než polovina našich sester ještě před nedávnem pocházela ze Slovenska, téměř všechny však odešly, když se na Slovensku zlepšila hospodářská situace. Není se jim co divit, že chtějí být raději doma. Najít za ně náhradu je skoro neřešitelný problém, neboťhematoonkologie je pro ošetřovatelský personál nesmírně těžký obor. I pacient ležící na standardním lůžku většinou vyžaduje intenzivní péči. A my sestrám nemáme příliš co nabídnout, aby nám neodcházely na pracoviště, kde to mají nesrovnatelně snazší," připouští profesor Vorlíček.

Lékařů je podle něj zatím dostatek. "I mezi nimi ale cítíme čím dál menší zájem. Ví se o nás, že s mladými kolegy zacházíme poměrně tvrdě. Jsou takoví, jimž náročný přístup vyhovuje, a ti pak mají pro svůj rozvoj podmínky, jaké by jinde možná obtížně hledali. Není jich ale tolik, kolik by se dalo předpokládat. Jistě však není náhoda, že na klinice vyrostlo již sedm profesorů."

Pro rozvoj vědecké práce je klíčová systematická práce s postgraduálními studenty a diplomanty. "Snažíme se je vybírat už v průběhu studia. Pokud projeví opravdový zájem, dokážeme jim najít nosné téma." Příslibem pro budoucnost může být například MUDr. Marek Mráz.

Již během pregraduálního studia medicíny prezentoval své práce o významu mikroRNA u hematoonkologických malignit na mezinárodních kongresech a nyní, pár měsíců po promoci, je na stáži na Mayo Clinic v americkém Rochesteru.
Hematoonkologie je extrémně drahý obor, dražší než onkologie solidních nádorů. Peníze, jež do ní plynou, se však zúročují ve zlepšující se prognóze nemocných.

Pacienti přežívají významně déle, což s sebou přináší tlak na všechny kapacity-s trochou nadsázky by se dalo říci, že se hematoonkologové stávají obětí vlastního úspěchu. "Naše ambulance praskají ve švech. Před čtyřmi lety jsme je rekonstruovali a rádi se s nimi chlubili - to už teď není možné. Téměř všichni naši nemocní musejí být doživotně dispenzarizováni, což ale přestáváme stíhat," popisuje prof. Vorlíček.

V dohledné době by však mohlo dojít k zásadní změně. Ve stávajících prostorách do budoucna klinika nemůže zůstat. "Bohunický monoblok potřebuje generální opravu a hematoonkologičtí nemocní prostě nemohou být v blízkosti staveniště. Okamžitě se násobí výskyt oportunních infekcí, především plísňových. Tento efekt jsme viděli už při pouhé úpravě koupelen.

Buď se přestěhujeme do opravených prostor po současné gynekologické porodnické klinice, která se bude stavět nová, nebo pro nás vznikne novostavba v areálu Masarykova onkologického ústavu. Každá z těchto variant má své výhody. V každém případě by to ale měla být příležitost ke koncepčnímu řešení, jež klinice dá prostor pro rozvoj na dlouhou dobu dopředu," shrnuje prof. Vorlíček.

Zdroj: Medical Tribune