Dva zajímavé případy mladých kardiologů
O dění na letošním, už 18. výročním kardiologickém kongresu konaném v polovině května v Brně jsme již informovali v minulých číslech MT, v následujícím textu se soustředíme na dvě zajímavé kasuistiky přednesené v rámci sekce mladých kardiologů. MUDr. Jan Škorpík z interního oddělení nemocnice v Třebíči referoval o úspěšné intervenci 85leté pacientky, přijaté pro masivní plicní embolii.
Akutní plicní embolie je časté kardiovaskulární onemocnění s časnou mortalitou přesahující 15 procent. Zdrojem embolie je nejčastěji hluboká žilní trombóza dolních končetin či pánevních plexů. Účinnou léčebnou metodu představuje systémová trombolýza, je však zapotřebí vždy respektovat kontraindikace této léčby. Pacientka Marie K. trpěla chronickým, převážně pravostranným srdečním selháním, chronickou, středně těžkou plicní hypertenzí (PASP 50 mm Hg) s ejekční frakcí levé komory 60 procent. Pro fibrilaci síní trvale užívala antiagregační terapii. Současně trpěla parkinsonským syndromem, byla dementní, se sníženou mobilitou vyúsťující v sakrální dekubitus II. stupně.
Pacientka byla typicky interně polymorbidní, měla diabetes mellitus, byla obézní a léčila se pro arteriální hypertenzi, nicméně trombózu ani embolii doposud v anamnéze neměla. Na oddělení byla přijata cestou rychlé lékařské pomoci pro náhlé zhoršení dušnosti, opakované zvracení a hypotenzi.
Přijímací lékař naměřil hodnotu krevního tlaku 80/40 mm Hg, tělesnou teplotu 36,5 °C, tepovou frekvenci 130 až 180 tepů za minutu a EKG ukázalo fibrilaci síní s rychlou odpovědí komor. Saturace kyslíkem dosahovala 70 %, pacientka byla tachypnoická s 30 dechy za minutu. Fyzikální vyšetření ukázalo pacientku jako somnolentní s klinickými známkami dehydratace, zvýšenou náplní krčních žil, s čistým dýcháním a špatně diferencovanými srdečními ozvami bez patologických změn. Pacientka měla oteklá obě lýtka, více vpravo, lékaři vyslovili silné klinické podezření na hlubokou žilní trombózu pravé dolní končetiny.
Laboratoř ukázala leukocytózu (leukocyty 14,4.109/l), nepřítomnost anémie (hemoglobin 120 g/l, krevní destičky 225.109/l), mírnou hyponatrémii (natrium 125 mmol/l), hypokalémii (kalium 4,5 mmol/l a chloridy 94,7 mmol/l), bez známek renálního selhání (urea 4,35 mmol/l, kreatinin 97 mmol/l), zvýšený C-reaktivní protein 153 mg/l, troponin T 0,099 ng/ml, výrazně zvýšené D-dimery 25,75 mg/l, INR 1,4, fibrinogen 5,16 g/l. Jako pracovní diagnóza byla na prvním místě stanovena plicní embolie, na druhém pak septický šok a na třetím akutní koronární syndrom. Od této úvahy se odvíjela terapie, pacientka dostala iniciální dávku krystaloidů za účelem volumexpanze, intravenózně heparin a následně nízkomolekulární heparin subkutánně a intravenózně kyselinu acetylsalicylovou, do periferie noradrenalin, antibiotika intravenózně, vše za kontinuální oxygenoterapie.
I přes tuto terapii se stav pacientky stále zhoršoval, proto ošetřující lékaři zvolili jako další diagnostickou metodu bed-side echokardiografii na jednotce intenzivní péče. Echokardiografie prokázala přítomnost embolu (9 cm dlouhého a 11 cm širokého) v pravé síni s propagací do komory, dilataci a dysfunkci pravé komory a těžkou plicní hypertenzi. Vzhledem k tomu, že počáteční podání antikoagulační léčby nemělo žádný efekt, stav pacientky se stále zhoršoval a pacientka neměla jednoznačnou kontraindikaci, byla zvolena jako další léčebný krok trombolytická terapie alteplázou ve standardním dávkování.
Po podání alteplázy se stav pacientky počal velmi výrazně zlepšovat, téměř okamžitě došlo k významnému ústupu respirační tísně, k praktické normalizaci saturace krve kyslíkem a ústupu otoku pravé dolní končetiny. I přes velkou rizikovost pacientky nenastaly žádné krvácivé komplikace. Echokardiografické vyšetření po 48 hodinách od podání trombolytické terapie ukázalo vymizení embolů a přetrvávající dilataci pravé komory a pouze nepatrný pokles tlaku v plicnici. Klinický stav pacientky se dále stabilizoval, pacientka byla po dvanácti dnech propuštěna do zařízení následné péče a za dalších 40 dnů do domova důchodců.
Systémová trombolýza představuje velmi účinnou a život zachraňující terapii akutní masivní plicní embolie. Její indikace u polymorbidních seniorů musí být však vysoce individuální za přísného respektování všech kontraindikací.
Roušky souhlasí?
Překvapivou kasuistiku s názvem Kardiální selhání a expanzivní plicní proces jako důsledek kardiochirurgického výkonu představila MUDr. Kamila Papugová z interního oddělení nemocnice ve Frýdku-Místku. Diferenciální diagnostika dušnosti je denní praxí lékařů nejen interního oddělení. Nejčastější příčina je kardiální, plicní, nebo se mohou kombinovat. V některých případech je pátrání po etiologii velmi obtížné, jak ve své kasuistice ukázala MUDr. Papugová.
Pacientka ve věku 76 let přišla s anamnézou stavu po opakovaných valvulolýzách mitrální chlopně pro porevmatickou stenózu, k nimž došlo v letech 1970 až 1990, kdy jí byla nahrazena mitrální chlopeň mechanickou diskovou protézou, od té doby užívala antikoagulační terapii. Současně trpěla kombinovanou aortální vadou s převahou středně významné stenózy, s dobrou funkcí levé komory a ejekční frakcí 60 % a permanentní fibrilací síní.
Pacientka měla ischemickou chorobu srdeční se syndromem AP CCS II, byla dušná, dle klasifikace NYHA hodnocena jako stupeň III. Měla arteriální hypertenzi a smíšenou dyslipidémii. V květnu 2008 prodělala hrudní empyém, který si vyžádal drenáž, plicní malignita či TBC byly vyloučeny, nicméně pro chronický expanzivní proces levé plíce byla sledována na TRN klinice, kde hrudní chirurg navrhl dekortikaci levé plíce. Tu však pacientka odmítla podstoupit, současně nakonec ani samotní lékaři výkon nedoporučili z důvodu kardiální limitace. Pacientka dlouhodobě užívala Warfarin, Digoxin, Lozap, Lusopress, Loradur mite, Simgal a Euphyllin.
V červnu 2009 byla poprvé hospitalizována na interním oddělení nemocnice ve Frýdku-Místku pro dušnost, kašel s malou expektorací a bolesti v pravém podžebří. Vstupní laboratoř odhalila tyto hodnoty: leukocyty 13.109/l, INR 2,01, CRP nižší pěti, troponin I nižší 0,02 a NT-proBNP 1710. Na skiagramu hrudníku bylo patrné masivní denzní zastření levé plíce, nález byl hodnocen jako velmi suspektní atypická zánětlivá infiltrace. Sonografické vyšetření břicha neprokázalo žádnou patologii.
Systolická funkce levé komory byla hodnocena při echokardiografickém vyšetření jako dobrá, s ejekční frakcí 60 %, vyšetření potvrdilo kombinovanou aortální vadu se středně významnou stenózou, lehkou regurgitací, náhradu mitrální chlopně se středně významnou reziduální stenózou a známky těžké chronické plicní hypertenze. CT vyšetření plic bez kontrastu (pro alergii na jód) objasnilo ohraničenou infiltraci v plicním parenchymu převážně dolního laloku levé plíce s rozpadem.
Nález byl hodnocen jako velmi suspektní chronický mykobakteriózní zánětlivý proces. Pacientka proto začala užívat Klacid 500 mg v tabletách po 12 hodinách a Amoksiklav 1g tablety po 12 hodinách. Po deseti dnech byla přeložena v relativně kardiopulmonálně stabilizovaném stavu na došetření na plicní oddělení, byla afebrilní s nejvyšším CRP 15 a poklesem leukocytů na 10.
Během hospitalizace na plicním oddělení ošetřující lékaři provedli kontrolní skiagram hrudníku, kde zjistili progresi levostranného zastření. Provedená spirometrie udávala hodnoty v mezích normy, Mantoux II test, sputum na BK a genová sonda vyšly negativní. Pacientka podstoupila následně biopsii plic za CT kontroly, kde bylo zjištěno hyalinizované kolagenní vazivo s průřezy nečetných cév, útržkem epidermis. Opět nebyly nalezeny ani maligní nádorové struktury, ani přítomnost tuberkulózy.
Pacientce lékaři navrhli další přešetření, a to odběr tkáně z bronchoskopického přístupu, ta jej však odmítla a po 13 dnech hospitalizace na plicním oddělení podepsala negativní revers.
V září téhož roku byla pacientka opětovně hospitalizována na JIP interního oddělení pro zhoršení dušnosti. Status praesens ukázal astenický habitus s kyfoskoliózou, omezenou mobilitu, klidovou dyspnoi, dýchání s vlhkými chropy a bronchitickými fenomény oboustranně, nepravidelnou srdeční akci, tepovou frekvenci 100 za minutu, krevní tlak 110/70, dolní končetiny bez otoků. Z laboratorních hodnot byly leukocyty v rozmezí 14 až 27.109/l, hemoglobin 116 až 88 g/l, INR 2,38 až 8,65 a CRP 16 až 252. Echokardiografický nález byl podobný nálezu z června téhož roku, nově se objevil vpravo malý pleurální výpotek.
Pacientka dostala Augmentin 1,2 g intravenózně po osmi hodinách, Gentamicin 240 mg intravenózně po 24 hodinách, kortikoidy intravenózně, taktéž furosemid a nitráty, současně inhalační bronchodilatancia a amiodaron pro přítomnou fibrilaci síní s rychlou odpovědí komor. I přes terapii se její stav stále zhoršoval, progredovala dušnost, došlo k minerálovému rozvratu, hypokoagulačnímu stavu a pacientka zemřela - klinická diagnóza zněla akutní srdeční selhání, levostranná pneumonie, chronický expanzivní proces levé plíce. Provedená pitva dále ještě odhalila příčinu úmrtí: základním pacientčiným onemocněním bylo vitium cordis mitrale: stenosis a zapomenutá operační rouška v horní polovině levé pleurální dutiny po předcházejících operacích. Příčinou smrti byla bronchopneumonie.
Zapomenutá operační rouška v horní polovině levé pohrudniční dutiny vedla ke vzniku chronické obliterující fibrózní pleuritidy s kompresí plíce a deviací srdce s následným cor pulmonale se známkami chronického selhávání. "Opomenutí cizího tělesa v operačním poli se stává zcela výjimečně, objasnění často přinese až sekce. V literatuře jsou popsána pouze ojedinělá kasuistická sdělení, nicméně prezentace takových nálezů jsou dle našeho názoru důležitou zpětnou vazbou," uzavřela MUDr. Papugová.
Zdroj: Medical Tribune