Dva pohledy na život ohrožující krvácení

V rámci konference Colours of Sepsis, která se koná již tradičně (letos poosmnácté) koncem ledna v Ostravě, uspořádala společnost CSL Behring sympozium o léčbě život ohrožujícího krvácení, a to ze dvou pohledů. Tím prvním bylo poodhalení roušky tajemství nových evropských i českých doporučených postupů život ohrožujícího krvácení v podání prof. MUDr. Vladimíra Černého, Ph.D., FCCM (Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem, Masarykova krajská nemocnice Ústí nad Labem, Centrum pro vývoj a výzkum Hradec Králové, dept. of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine, Dalhousie University, Halifax, Kanada, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny UK Praha, LF Hradec Králové). Se současnou reálnou praxí cílené hemosubstituční terapie u traumat na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Brno seznámil posluchače prof. MUDr. Roman Gál, Ph.D., FCCM.

Jako první stanul za řečnickým pultem profesor Černý, který předeslal, že během několika málo měsíců budou zveřejněna nová evropská i česká doporučení léčby život ohrožujícího krvácení (ŽOK). Mnohé z českých guidelines bylo již v průběhu tvorby převzato z evropských, což umožnila spolupráce profesora Černého na obou těchto zásadních dokumentech. „Nové guidelines nebudou obsahovat nic, co by již nebylo známo, a ti, kdo sledují světovou literaturu, nebudou překvapeni. Nové je zveřejnění síly doporučení podle evidence based medicine, kde v mnoha případech došlo k posílení důkazů. Přesto existuje mnoho doporučení, která vycházejí z empirické praxe a síla jejich důkazů není příliš velká,“ upozornil profesor Černý.

Role doporučení v klinické praxi

Rozhodování v medicíně by mělo vycházet z kombinace současného poznání (doporučení na základě EBM), avšak stejný význam má klinická zkušenost lékaře a v neposlední řadě znalost fyziologie a patofyziologie. „Jen šest z 39 bodů nových doporučení má sílu důkazů 1A, proto při léčbě život ohrožujícího krvácení hraje velkou roli zkušenost a znalosti,“ zdůraznil profesor Černý. Nová doporučení vyzdvihují multioborový přístup k terapii ŽOK. Obecně platí, že čím vážnější stav pacienta je, tím méně by se ošetřující tým měl zdržovat. V maximální míře je nutné zohlednit data EBM v řadě intervencí, které jsou zpravidla učiněny rutinně bez přihlédnutí k novým poznatkům. Je vhodné přehodnotit podání tekutin (jejich druhu a především množství), uvážit, že neadekvátní oxygenoterapie může mít nežádoucí účinky, a zamyslet se nad cílovými hodnotami krevního tlaku. „Pokud máme možnost cíleně ovlivnit pouze selhávající složku koagulopatie, pak bychom tak měli učinit,“ doporučuje profesor Černý.

Jedenáct „one size fits all“

„To, čemu bych se v dnešní přednášce chtěl věnovat, se může zdát v protikladu k modernímu trendu individualizované medicíny, což není tak zcela pravda. Na základě určitých obecných pravidel se můžeme rozhodnout o dalším, situaci a pacientovi přizpůsobeném postupu,“ řekl profesor Černý, který pro posluchače připravil jedenáct zásadních bodů, které lze využít v léčbě ŽOK a které vycházejí z nových doporučení a mají obecnou platnost.

| Orientace v klinické situaci v co nejkratší možné době: Doporučujeme strukturovaný diagnostický přístup u všech pacientů se ŽOK s cílem zjistit základní charakteristiku pacienta pro formulování diagnosticko‑léčebného plánu. Konkrétně jde o soubor šesti otázek, na které je užitečné odpovědět okamžitě, což pomůže určit stav nemocného:

| Lze detekovat zdroj krvácení? Odkud pacient krvácí?

| Je možná kontrola zdroje krvácení (chirurgický výkon, embolizace tepny, sklerotizace varixů)?

| Má nemocný ještě jiné onemocnění, které může ovlivnit koagulační systém (hepatopatie, urémie)?

| Jaká je farmakologická anamnéza pacienta?

| Jsou laboratorní známky koagulopatie? Mohou použité laboratorní metody koagulopatii diagnostikovat?

| Jaké jsou výsledky základních laboratorních metod?

| Formulovat cíle našeho léčebného postupu:

| identifikace zdroje krvácení a jeho ošetření v co možná nejkratší době,

| náhrada cirkulujícího objemu,

| včasná a cílená léčba koagulační poruchy,

| podpora/náhrada orgánových funkcí,

| prevence recidivy ŽOK a možných komplikací souvisejících s léčbou koagulační poruchy.

Je doporučeno vždy posoudit rozsah krvácení s ohledem na mechanismus poranění nebo příčiny krvácení a podle reakce na iniciální resuscitaci. K faktorům, které determinují závažnost krvácení, patří: primární příčina/zdroj krvácení, stav koagulačního systému organismu, rychlost a/nebo velikost krevní ztráty, počet podaných jednotek transfuzních přípravků a/nebo krevních derivátů, přítomnost klinických a/nebo laboratorních známek tkáňové hypoperfuze a/nebo známek poruchy orgánových funkcí.

|  Nepodceňovat ani „subtilní“ změny fyziologických funkcí v rizikovém klinickém kontextu. U každé závažné odchylky základních fyziologických funkcí a/nebo jinak nevysvětlitelné přítomnosti klinických nebo laboratorních známek tkáňové hypoperfuze doporučujeme zvažovat krvácení jako jednu z možných příčin zhoršení klinického stavu (1B). Mezi nejčastější skryté rozpoznatelné příčiny ŽOK patří krvácení do břišní dutiny/retroperitonea, krvácení do dutiny hrudní a krvácení v oblasti pánve.

| Hledat úporně zdroj krvácení, pokud není zjevný. Tento bod doložil profesor Černý kasuistikou, s níž se setkal jako soudní znalec.

| Normální hodnota hemoglobinu a hematokritu nevylučuje závažné krvácení (v počátečních desítkách minut). Normální laboratorní hodnota nevylučuje závažný klinický stav.

| V situacích ŽOK i při „normálním“ krevním tlaku sledovat laktát a/nebo deficit bazí k posouzení tíže tkáňové hypoperfuze.

| Pokud jsou k dispozici, vždy použít viskoelastické metody.

| Podat antifibrinolytika, pokud není závažný důvod k jejich nepodání (1A). Kyselina tranexamová by měla být podána, co nejdříve je to možné, pacientovi krvácejícímu po traumatu v úvodní dávce 1 g (krátkodobá infuze – 10 minut) a dále v infuzi 1 g za 8 hodin. U velkých traumat je nutné podat kyselinu tranexamovou již během transportu do nemocnice. U pozdního podání účinky kyseliny tranexamové klesají a dokonce při určitých okolnostech hrozí riziko poškození nemocného.

I tento postup nejsilnějšího doporučení 1A je zatížen rizikem nežádoucího účinku, jímž jsou trombotické komplikace a akutní renální selhání (thrombosis induced cortical necrosis). V literatuře lze dohledat pět případů této komplikace.

| Podat fibrinogen u ŽOK i bez znalosti jeho koncentrace v séru, protože výrazně klesá již v prvních minutách ŽOK. Hodnoty pod 1 g/l samy o sobě vedou ke krvácení. Riziko trombózy po podání fibrinogenu je nízké. Chceme‑li navýšit koncentraci fibrinogenu o 1 g/l, pak musíme iniciálně podat nejméně 4 g fibrinogenu. Deficit bazí a nízká hodnota hemoglobinu naznačují deficit fibrinogenu.

Existuje korelace mezi šokovým indexem a koncentrací fibrinogenu? Na to by měla odpovědět právě probíhající studie SIDE, pro niž se sbírají data ve čtyřech českých centrech.

Z pohledu současného výzkumu se zdá, že hraniční hodnota fibrinogenu 1,5–2,0 g/l, pod níž by se měla podat substituce fibrinogenem, je nízká, a uvažuje se o přehodnocení.

| Podat plazmu u koagulopatie jen tam, kde nemáme možnost cílené terapie poruchy koagulace podle výsledků vyšetření viskoelastickými metodami. Současná data podle EBM nepodporují použití čerstvě zmražené plazmy jako primárního postupu podpory koagulace. Její podání není dostatečně efektivní a je zatíženo horšími klinickými výsledky než cílená léčba ŽOK substitucí deficitních faktorů. Protokoly obsahující podání plazmy se stále užívají v Severní Americe; v Evropě, zejména v německy mluvících zemích, přibývá pracovišť, kde dávají přednost léčbě zaměřené na konkrétní koagulační poruchu při využití viskoelastických metod.

| Všichni máme rádi, můžeme‑li se opřít v našem postupu o nějaké číslo, aneb ŽOK – vybraná důležitá čísla:

| Systolický TK cca 80–90 mm Hg (neplatí u současného poranění mozku)

| Tělesná teplota nad 34 stupňů

| Ionizovaný vápník nad 1,1 mmol/l

| Hemoglobin v pásmu 70–90 g/l (u akutních pacientů raději kolem 90 g/l)

| Trombocyty na 50 × 109 (u traumat hlavy lépe vyšší hodnota)

| Poměr čerstvě zmražené plazmy k erytrocytární mase 1 : 2

| Prahová koncentrace pro substituci fibrinogenu 2 g/l

| Úvodní dávka fibrinogenu nejméně 4 g

Profesor Černý však upozornil, že žádné číslo není absolutním příkazem k intervenci, pokud ji nepodporují další faktory; všechny hodnoty je nutné zvažovat v rámci dané situace a klinického stavu pacienta s ŽOK.

Guidelines v klinické praxi

Druhým v pořadí, nikoli podle významu, bylo sdělení prof. MUDr. Romana Gála, Ph.D. (KARIM, FN Brno), Cílená hemosubstituční terapie u traumat.

„Již od roku 2013 podle platného doporučení postupujeme v léčbě život ohrožujícího krvácení cíleně s ohledem na zjištěný deficit koagulačního faktoru,“ uvedl v počátku své prezentace profesor Gál. Opodstatněnost tohoto tvrzení podložil několika studiemi, kdy se porovnávaly léčebné protokoly ŽOK s dvěma různými poměry čerstvě zmražené plazmy, erytrocytů a trombocytů. Šlo však vesměs o studie z amerických center, kde se stále na základě zkušeností z války v Perském zálivu dává přednost aplikaci čerstvě zmražené plazmy před cílenou terapií. Z porovnání se studiemi evropských autorů pak vyplývá, že cílený přístup je účinnější a přináší lepší klinické výsledky. Při porovnávání nákladnosti obou terapeutických metod vychází, že cílený přístup je navíc ekonomicky úspornější. Důležitější však je podle profesora Gála skutečnost, že cílená substituce koagulačních faktorů významně snižuje spotřebu krevních derivátů z dárcovského programu.

Následně profesor Gál představil protokol, který na KARIM FN Brno dodržují a který je praktickým rozpracováním platných doporučených postupů a blíží se budoucím doporučeným postupům, jak je nastínil předřečník. Nicméně, jak uvedl profesor Gál, po uveřejnění nových guidelines dojde k mírné úpravě postupů používaných na KARIM FN Brno.

Aplikace doporučených postupů

Praktický pohled na ŽOK profesor Gál doplnil o tři zajímavé kasuistiky. Hlavní „hrdinkou“ první byla čtyřiatřicetiletá motorkářka po dopravní nehodě. Na místě byla resuscitována, při převozu s obleněným vědomím, krevní tlak 130/90 mm Hg, puls 80/min, parciální tlak kyslíku 99 %. Diagnóza byla stanovena jako subarachnoidální krvácení, mnohočetné zlomeniny kalvy, fraktura levého klíčku a diafýzy pravého humeru, kontuze plic s frakturou obratlů Th 8 a 10, fraktura pravého femuru a tibie. Kyselina tranexamová byla podána standardně již během transportu. Po přijetí byl na základě výsledků FIBTEM podán fibrinogen 5 g intravenózně. Během následného čtyřhodinového výkonu nebylo nutné podat krevní deriváty. Cirkulující volum byl doplněn krystaloidy (2 000 ml) a koloidy (500 ml).

Představitelem druhé kasuistiky byl osmdesátiletý muž, který se střelil brokovnicí do břicha v sebevražedném úmyslu. Na místě byl zaintubován a s obleněným vědomím převezen na urgentní příjem. Kardiopulmonálně stabilizován. Byly zjištěny mnohočetné fraktury žeber vlevo, pneumothorax, hemothorax, poranění bránice, sleziny, ledviny, žaludku a střev. Po přijetí převezen na operační sál. Podle výsledků FIBTEM byl podán fibrinogen 4 g intravenózně, na sále bylo podáno 7 jednotek krevních derivátů a 6 jednotek čerstvě zmražené plazmy. Dostává dvě ampule kalcia, koloidy. Perioperační ztráta činila 3 000 ml. Tento případ dokumentuje, že cílené podání fibrinogenu není překážkou přechodu na „americký“ způsob léčby ŽOK. Naopak se obě metody mohou vhodně doplňovat.

Třetím demonstrovaným pacientem byl sedmadvacetiletý muž s první hematemézou z ulcerací na zadní stěně bulbu duodena; HBsAg pozitivní. Byly mu aplikovány 4 g fibrinogenu, dostal 4 jednotky krevních derivátů, kalcium, čtyřprocentní Gelaspan a na zajišťovací intravenózní léčbě předán na operační sál k ošetření.

Následně profesor Gál uvedl několik statistických údajů svého pracoviště. Pravidelně ročně přijmou zhruba 2 000 pacientů, z nichž je asi 100 polytraumat a stav cca 60 pacientů vyžaduje podání krevních derivátů. Po zavedení cílené léčby koagulopatií na urgentním příjmu významně klesla spotřeba krevních derivátů. Narostla spotřeba fibrinogenu, spotřeba trombocytů je stabilní.

Profesor Gál se též zmínil o využití kryoprecipitátů, jejichž nevýhodou je nízká koncentrace fibrinogenu v porovnání s Hemocomplettanem (purifikovaný fibrinogen), ale jejich použití není podle doporučených postupů non‑lege artis.

V závěru profesor Gál shrnul, že doporučené postupy jsou u akutních stavů, jako představuje ŽOK, velkým klinickým přínosem. Poskytují návod i metodickou oporu lékařům urgentních příjmů i jednotek intenzivní péče, usnadňují jim rozhodování v každodenní praxi. Neméně důležité jsou však zkušenosti jednotlivých lékařů.

Zdroj: