Dušnost na jednotce respirační intenzivní péče (JRIP)

Dušnost patří s bolestí, horečkou, úzkostí a žízní k nejčastějším symptomům v interní medicíně. Je příčinou 3,5 až 7,6 % vyšetření na urgentních příjmech a 15 až 25 % hospitalizací. V případě JRIP je nejčastějším příznakem při přijetí a je spojena s respirační insuficiencí, přičemž může jít o akutní nebo akutně zhoršenou chronickou dušnost. Příčinou jsou nemoci respirační nebo kardiovaskulární, jichž je cca 75 % případů, zbytek tvoří jiná onemocnění. Asi třetina případů dušnosti má multifaktoriální etiologii.

Základem diagnostiky je anamnéza a klinické vyšetření. Získání validní anamnézy bývá u pacientů s těžkou dušností často obtížné. U dušnosti nás zajímá délka, tíže, charakter, nástup, vyvolávající či modifikující faktor, výskyt v minulosti. Ptáme se rovněž na další příznaky (bolesti na hrudi, kašel, expektoraci, hemoptýzu, teploty, palpitace, nauseu aj.), všechny vážnější nemoci v minulosti i současnosti, alergie, domácí prostředí, jaké léky pacient užívá či zda neužil nové léky nebo nebyl v kontaktu s toxickými látkami včetně drog, zda nemá rizikové chování či hobby, zjišťujeme údaje pracovní, sociální, rodinné a epidemiologické.

Při fyzikálním vyšetření sledujeme vitální funkce pacienta – krevní tlak, puls, saturaci, dechovou frekvenci; mentální stav; polohu pacienta; stav dýchání – dyspnoe, tachypnoe, hyperpnoe, bradypnoe, auxiliární dýchání s použitím pomocných dýchacích svalů, paradoxní dýchací pohyby atd. Všímáme si cyanózy, teploty, otoků, koloritu kůže, exantému, pocení, lymfadenopatie, náplně krčních žil a nálezu na břiše.

Nutné je pečlivé vyšetření plic a srdce. Sledujeme dýchací pohyby hrudníku, podkožní emfyzém, zkrácený či hypersonorní nebo amforický poklep, poměr inspirium/ exspirium, difuzní či lokalizované patologické fenomény (pískoty, vrzoty, krepitace, chrůpky, stridor, pleurální tření). Dále zjišťujeme rychlost a rytmus srdečního pulsu, přítomnost srdečních šelestů, galopu či perikardiálního třecího šelestu.

Vyšetřovací metody

K diagnostice akutní dušnosti využíváme řady vyšetření. Z laboratorních metod je kromě obecných vyšetření (krevní obraz, biochemie apod.) základem vyšetření acidobazické rovnováhy a krevních plynů (Astrup) a laktátu. D‑dimery jsou vysoce specifické u plicní embolie, prokalcitonin je markerem sepse. Vysoká hodnota brain natriuretic peptide (BNP) bývá u kardiálního selhání, zvýšení troponinu u myokardiální ischémie. Možná jsou i další vyšetření (humorální a buněčná imunita, autoprotilátky atd.). EKG prokáže různé typy arytmií, akutní ischémii, typické změny mohou doprovázet plicní embolii či tamponády perikardu.

K zobrazovacím metodám patří skiagram hrudníku (lépe dvě projekce), dále využíváme CT či HRCT vyšetření hrudníku, u plicní embolie pak CT angiografii plic nebo kombinovanou scintigrafii plic a echokardiografii k vyšetření postižení srdce (hybnost, ejekční frakce, velikost, tamponáda perikardu atd.). Bronchoskopie je suverénní vyšetřovací metoda u stenóz či obstrukcí dýchacích cest a hemoptýzy a sonografie hrudníku se využívá zvláště u pleurálních postižení.

Respirační příčiny akutní dušnosti

Uvedené příčiny rozdělujeme dle místa postižení na onemocnění dýchacích cest, plicního parenchymu a pleury.

Dýchací cesty

Z postižení dýchacích cest je nejčetnější příčinou těžká exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN). Příčinami exacerbace jsou respirační infekce, znečištění ovzduší a přerušení léčby. Klinicky se projeví těžkým zhoršením chronické dušnosti, tachypnoí, tachykardií, ev. poruchou vědomí. Poslechově nacházíme masivní množství pískotů a/nebo vrzotů (pískoty slyšíme i u srdečního selhání). Častá je hyperkapnická respirační insuficience, vyžadující léčbu neinvazivní ventilační podporou. Těžké akutní asthma bronchiale je díky účinné léčbě poměrně vzácnou záležitostí, týká se hlavně pacientů s obtížně léčitelným astmatem, kteří tvoří asi 5 % astmatiků. Bývá těžká klidová dušnost, auxiliární dýchání, ortopnoe, nemožnost mluvit v souvislých větách, prodloužené exspirium se záplavou (někdy distančních) pískotů a vrzotů. Nejzávažnější exacerbace se ale projeví tichým až neslyšným dýcháním („mlčící hrudník“), těžká exacerbace bronchiektazií je vzácná, postihuje pacienty v pokročilém stadiu onemocnění, kdy příčinou bývá respirační infekce. Nejtěžší exacerbace cystické fibrózy jsou u pacientů s kolonizací dýchacích cest bakterií Burkholderia cepacia, kdy se rozvíjí tzv. cepacia syndrom (nekrotizující pneumonie s progresivním respiračním selháním, sepsí, špatnou prognózou a vysokou mortalitou). Aspirace velkého cizího tělesa, které se zaklíní ve velkých dýchacích cestách, se projeví akutní klidovou dušností, dávením, dráždivým kašlem, tachypnoí. Jedinou léčbou je časná endoskopická extrakce cizího tělesa, opožděná extrakce pak zvyšuje riziko vzniku komplikací. Stenózy trachey jsou maligní či benigní a jsou způsobeny endobronchiální obstrukcí nebo zevním útlakem. Vzácná není akutní dušnost při postintubační či posttracheostomické stenóze trachey, léčba se odvíjí od etiologie a mechanismu stenózy. K obstrukci s těžkou dušností vede také subglottická krustózní tracheitida. Nebezpečná jsou toxická inhalační postižení dýchacích cest, která mohou vést až k respiračnímu selhání a šoku.

Plicní parenchym

Nejčastější příčinou těžké dušnosti v oblasti plicního parenchymu je pneumonie. Těžší průběh mívají pneumonie nosokomiální a pneumonie spojené se zdravotní péčí (HCAP), těžké komunitní pneumonie postihují hlavně osoby staršího věku s četnými komorbiditami. Zásadní pro prognózu nemocných je časné zahájení empirické antibiotické léčby. Exacerbace intersticiálních plicních procesů je poměrně častou příčinou těžké akutní dušnosti. Projeví se skokovým zhoršením chronické dušnosti, tachypnoí, progresí suchého kašle, cyanózou a celkovou alterací stavu. Vzácná je akutní intersticiální pneumonie (Hammanův‑Richův syndrom) – vzniká u dosud respiračně zdravého člověka a projevuje se rychle progredující dušností, dráždivým kašlem, horečkami, hypoxémií. Prognóza onemocnění je poměrně špatná. Akutní dušnost při polékovém postižení plic vzniká v různém časovém intervalu od zahájení léčby (hodiny až měsíce), objeví se těžká dušnost, dráždivý kašel a hypoxémie. Difuzní alveolární hemorrhagie (DAH) je charakterizována povšechným krvácením do alveolů. Příčinou jsou nejčastěji vaskulitidy, ale může být komplikací řady jiných chronických onemocnění různé etiologie. Projeví se progredující dušností, dráždivým kašlem, hemoptýzou (jen asi u 2/3 nemocných), zvýšením teplot, anemizací, progredující hypoxémií. Typický je hemorrhagický vzhled tekutiny získané při bronchoalveolární laváži.

Častou příčinou akutní dušnosti může být bronchogenní karcinom, resp. řada různých patologických stavů jím způsobených (tab. 1).

Pleurální příčiny

K pleurálním příčinám patří pneumothorax (PNO), obzvláště tenzní s přetlačením mediastina a útlakem nepostižené plíce, který vede až ke kardiorespiračnímu selhání. Objeví se akutní těžká dyspnoe, tachypnoe, bolesti na hrudi, ev. kolapsový stav. Postižená polovina hrudníku se nezdvihá, dýchání je neslyšné, může se objevit i masivní podkožní emfyzém. Neodkladné je převedení tenzního PNO na PNO a hrudní drenáž. Další příčinou je masivní pleurální výpotek (minimálně 50 % objemu hemithoraxu) – jde o empyém, hemothorax, chylothorax, maligní výpotek. Prvotní bývá odlehčovací pleurální punkce, následovaná hrudní drenáží, další léčba pak závisí na charakteru výpotku.

Kardiovaskulární příčiny

Nejčastější v oblasti plicního parenchymu těžké dušnosti na JRIP je plicní embolie. Jde o třetí nejčastější příčinu kardiovaskulární mortality, vede k asi 10 % všech úmrtí při hospitalizaci. Jsou údaje, že až 25 % primárně diagnostikovaných exacerbací CHOPN je vyvoláno plicní embolií, zvláště tam, kde nedochází při standardní léčbě exacerbace ke zlepšení klinického stavu. Klinicky dominuje náhle vzniklá či náhle zhoršená klidová dyspnoe, tachypnoe, méně často bolesti na hrudi pleurálního charakteru či imitující stenokardie, dráždivý kašel, ev. kolapsový stav. Hemoptýza nastává jen asi u 15 % případů, velká plicní embolie se manifestuje šokovým stavem či obrazem náhlé smrti.

K dalším kardiálním postižením na JRIP patří akutní kardiální selhání, závažné arytmie a akutní koronární ischémie. Většinou jde o komplikace primárně respiračních nemocí, není ale výjimečné, že jsou prvotní příčinou akutního přijetí na JRIP (s výjimkou akutní ischémie). Méně častým kardiálním postižením je tamponáda perikardu, jejíž příčinou bývá ve většině případů maligní perikardiální výpotek při bronchogenním karcinomu. Provádí se punkce perikardu, většinou následovaná drenáží. Vzácně se na JRIP setkáváme s kardiomyopatiemi, chlopňovými vadami či záněty srdce. Jiné příčiny akutní dušnosti uvádí tab. 2.

Masivní hemoptýza

Velmi závažnou příčinou akutní dušnosti je masivní hemoptýza (vykašlání ≥ 500 ml krve/24 hodin). Je důsledkem řady různých primárně plicních i mimoplicních onemocnění, v 95 % případů jde o krvácení z bronchiálních tepen. Prognóza masivní hemoptýzy je závažná a mortalita vysoká, dle některých studií až 90 procent.

ARDS

Obávaným stavem je syndrom akutní dechové tísně (acute respiratory distress syndrome – ARDS). Jde o difuzní buněčnou dysfunkci plic vyvolanou faktory celkové zánětlivé reakce organismu na přímý či nepřímý insult (příčinu ARDS uvádí tab. 3). Patofyziologicky se jedná o kaskádu patologických reakcí s aktivací leukocytů, zvýšením oxidačního stresu, aktivitou proteáz, sníženou tvorbou a destrukcí surfaktantu, edémem alveolů, aktivací koagulačního systému a trombocytů s mikrotrombotizací. Rozvíjí se nekardiální plicní edém a plicní hypertenze. Kritérii ARDS jsou dyspnoe, tachypnoe a cyanóza refrakterní na oxygenoterapii s nástupem příznaků do 24 až 48 hodin, bilaterální plicní infiltráty na RTG hrudníku, hodnota hypoxického indexu (PaO2 /FiO2) < 200 mm Hg (27 kPa) a nepřítomnost levostranného srdečního selhávání. Prognóza je vážná a mortalita vysoká.

Terapie dušnosti

Terapie závisí na primární příčině dušnosti, jejích komplikacích a komorbiditách. Rozlišujeme terapii farmakologickou, drenážní, endoskopickou, intervenčně radiologickou (bronchiální arteriografie s embolizací krvácející tepny u masivní hemoptýzy), detailní postupy léčby však překračují rámec tohoto sdělení. Nedílnou součástí terapie dušnosti na JRIP je léčba respirační insuficience, kdy podáváme kontinuálně kyslík k dosažení adekvátních hodnot parciálního arteriálního tlaku kyslíku. V těžších případech používáme neinvazivní ventilační podporu NIV. Tam, kde je NIV neúčinná nebo kontraindikovaná, provádíme endotracheální intubaci a zahajujeme invazivní ventilační podporu.

Závěrem lze říci, že dušnost je nejčastějším symptomem nemocných přijatých na respirační jednotku intenzivní péče. Diferenciální diagnostika je velmi široká a nutností je rychlá a adekvátní diagnostika a léčba. Prognóza nemocných závisí nejen na základní příčině dušnosti, ale i na celkovém stavu a komorbiditách pacientů.

Zdroj: Medical Tribune