Důsledná kontrola hypertenze je cestou k záchraně životů

Česká republika patří podle dat z doporučení ESC z roku 2021 podobně jako Polsko, Slovensko, Turecko nebo třeba Kazachstán mezi státy s vysokým kardiovaskulárním rizikem. „Oproti Francouzům mají Češi kardiovaskulární riziko až trojnásobné, mezi státy se středním rizikem potom patří nepříliš vzdálené země jako Německo nebo Rakousko. Za tímto naším postavením zcela jistě stojí nepříznivý životní styl, ale také rezervy v intervenování rizikových faktorů. Já bych si moc přál, aby na tomto poli došlo ke změně a až bude ESC mapu kreslit příště, aby se Česká republika posunula o něco na západ a riziko u nás kleslo alespoň do středních poloh. Aby se tak ale stalo, je třeba rizikové faktory řešit časně, účinně a intenzivně. V případě arteriální hypertenze to znamená neodkládat léčbu, používat u většiny nemocných rovnou kombinaci, a to preferenčně fixní, a včas eskalovat,“ upozornil na výroční konferenci Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP v Karlových Varech MUDr. Michal Fikrle, Ph.D., z Nemocnice Jihlava.

Arteriální hypertenze může po léta probíhat skrytě, aniž by nemocného nějak obtěžovala, a aniž by jí zdravotníci věnovali náležitou pozornost. Její důsledky si pacienti i lékaři podle MUDr. Fikrleho často uvědomí, až když postihne závažná příhoda buď přímo je, nebo jejich blízké. A to už je pozdě. V České republice umírá na choroby srdce a cév 38 procent mužů a 44 procent žen. Primární i sekundární prevence v této oblasti přitom pokulhává. Prevalence kardiovaskulárních onemocnění je proto v celoevropském srovnání jedna z nejvyšších. „Tyto nemoci sice vzniknou, nemocné s nimi ale udržíme relativně dlouho naživu, a Češi tak tráví značnou část života nemocní, často zbytečně. Společným jmenovatelem kardiovaskulárních onemocnění a úmrtí je u nás dominantně ateroskleróza. Ta vzniká při dlouhodobém působení rizikových faktorů, především kouření, dyslipidémie, diabetu a vysokého krevního tlaku. Zrádné je, že zatímco ty první tři je relativně snadné diagnostikovat, u krevního tlaku to nemusí být tak jednoduché. V čase totiž kolísá, stanovení diagnózy hypertenze se tak odkládá a s tím se odsouvá zahájení účinné léčby. Taková prodleva trvá i v řádu let, dochází tak k dlouhodobému poškozování cévní stěny a zvýšenému celoživotním riziku kardiovaskulárních příhod,“ komentoval MUDr. Fikrle a pokračoval: „Výsledkem je, že u většiny hypertoniků u nás je krevní tlak léčen buď suboptimálně, nebo vůbec. Na základě dat z průzkumu post‑MONICA se odhaduje, že v České republice žije asi 2,3 milionu hypertoniků, 22 procent z nich ale nemá stanovenu diagnózu. Dalších 24 procent sice o diagnóze ví, ale z nějakého důvodu se neléčí, a 38 procent sice léčených je, ale nedosahuje cílových hodnot. Ve výsledku je tak adekvátně léčeno jen zcela neuspokojivých 16 procent hypertoniků. Přitom 80 až 90 procent kardiovaskulárních komplikací je intervenováním rizikových faktorů preventabilních, na vrub arteriální hypertenze připadá asi 35 procent aterosklerotických příhod. To zní jako prostá čísla, ale reálně se jedná o stovky tisíc lidí, kteří by nemuseli příhody prodělat, nemuseli by zemřít nebo si nést celoživotní následky, jako je srdeční selhání nebo hemiplegie po cévní mozkové příhodě.“

Co říkají doporučení

Cílové hodnoty léčby hypertenze podle WHO jsou u všech hypertoniků bez komorbidit 140/90 mm Hg, u osob se známým kardiovaskulárním onemocněním nebo jiným rizikem včetně diabetu nebo chronického onemocnění ledvin je potom cílový systolický krevní tlak (STK) pod 130 mm Hg. Výjimku mohou tvořit velmi křehcí nemocní. Podle doporučení ESC/ESH z roku 2018 by měla být cílová hodnota stlačena pod 130/80 u většiny pacientů, kteří léčbu dobře tolerují. U starších a křehčích pacientů by potom podle těchto doporučení cílový STK neměl být 120 mm Hg, ale spíše do rozmezí 130–140 mm Hg. Současná doporučení ESC/ESH z roku 2018 rozlišují vysoký normální krevní tlak do 140/90 mm Hg, řešen by měl být modifikací životního stylu a u osob ve velmi vysokém riziku je vhodné zvážit farmakoterapii. Hypertenze prvního stupně potom znamená krevní tlak v rozmezí 140/90 mm Hg až 160/100 mm Hg. U těchto pacientů by vedle modifikace životního stylu měla být zvážena okamžitá farmakoterapie, pokud jsou ve vysokém nebo velmi vysokém riziku nebo u nich došlo k hypertenzí mediovanému orgánovému poškození. U ostatních se léčba zahajuje, až pokud tři až šest měsíců lifestylových intervencí nevedlo ke zlepšení. „Už v této skupině se ale v praxi zvažuje okamžitá farmakoterapie, především pokud mají TK nad 150/95 mm Hg. Okamžité nasazení léků, a to až na výjimky rovnou v kombinaci, je ale nutné u všech pacientů s hypertenzí 2. stupně (160/100 mm Hg až 180/110 mm Hg) a 3. stupně (nad 180/110 mm Hg). Nasazená léčba by měla být tak intenzivní, že ke kontrole dojde už během tří měsíců. Samozřejmě i u těchto pacientů je namístě modifikace životního stylu, její vyzkoušení ale nesmí být důvodem pro odložení farmakoterapie,“ řekl MUDr. Fikrle a shrnul: „U téměř všech pacientů s hypertenzí 2. nebo 3. stupně nebo s přidruženými komorbiditami tak je ve třídě doporučení I s úrovní evidence A doporučeno již zahájení léčby hypertenze v kombinačním režimu pomocí fixní kombinace v jedné tabletě. Monoterapie se připouští jen u osob v nízkém riziku s úvodní hodnotou STK do 150 mm Hg, respektive individualizovaně u křehkých pacientů. Prvním krokem je podle těchto doporučení většinou fixní dvojkombinace inhibitoru ACE (ACEI) nebo sartanu s blokátorem kalciových kanálů (BKK) nebo diuretikem, v druhém kroku potom fixní trojkombinace ACEI/sartanu, BKK a diuretika. Více tablet na léčbu vysokého krevního tlaku by měli užívat pouze pacienti s rezistentním onemocněním, u nich je doporučeno přidat k výše uvedené fixní trojkombinaci zpravidla spironolakton a odeslat je do specializovaného centra.“

MUDr. Fikrle se ale vůči doporučením ESC/ESH z roku 2018 do jisté míry vymezil: „Recentní evidence naznačuje, že sartany jsou vůči ACEI inferiorní ve smyslu prognostických dat, a použity by tak měly být jen u pacientů, kteří ACEI netolerují. A je to hlavně z důvodu snížení degradace bradykininu, který stojí za velkou částí pozitivního účinku ACEI. Bradykinin působí vazodilatačně, antiagregačně, vaskuloprotektivně a kardioprotektivně. Naopak při inhibici receptoru AT1 pomocí sartanů dochází k tomu, že angiotensin II přehnaně signalizuje na příbuzných receptorech včetně AT2 a AT4 s proaterogenním, prozánětlivým a profibrotickým působením,“ upozornil.

Snadno použitelnou skupinou antihypertenziv jsou podle MUDr. Fikrleho blokátory kalciových kanálů: „Můj školitel je vždy označoval za jediná antihypertenziva, co se dají nasadit po telefonu. To souvisí s jejich příznivým bezpečnostním profilem a použitím, a to i bez výraznější monitorace. Mezi BKK potom zejména vyniká amlodipin, což je BKK třetí generace. Jeho výhodou je rozsáhlá klinická evidence a zejména příznivý farmakokinetický profil. Látka udrží své působení po celou dobu 24 hodin, není tak zatížena rizikem nočních hypertenzních špiček. Kromě toho bylo pro amlodipin popsáno minimum lékových interakcí a není třeba modifikovat dávku na základě jaterní nebo renální insuficience,“ popsal MUDr. Fikrle a pokračoval: „Jenom dva ACEI disponují daty pro celé indikační spektrum, vedle arteriální hypertenze je to srdeční selhání, chronické onemocnění ledvin a ischemická choroba srdeční. Jedná se o perindopril a ramipril, perindopril ale opět působí po celé 24hodinové období. Aby byl pacient adekvátně zajištěn ramiprilem, musel by ho užívat dvakrát denně, a to by znamenalo neúměrný pokles compliance. V případě nutnosti eskalace na trojkombinaci je potom vhodné volit diuretika, preferenčně thiazidová nebo thiazide‑like, při jejich nasazení je ale již nutná monitorace iontogramu a renálních funkcí. Klasický hydrochlorothiazid je ale kromě možného vyvolání fotosenzitivity zatížen metabolicky nepříznivými účinky na glykémii a krevní lipidy, kromě toho opět nemá dostatečné 24hodinové působení. Jako diuretikum volby se tak jeví především indapamid, který udržuje celodenně dobrou účinnost a je metabolicky příznivý,“ dodal MUDr. Fikrle.