Důsledky covidu v ordinaci praktického lékaře
U příležitosti XL. výroční konference SVL, která se konala od 10. do 13. listopadu 2021 ve Zlíně, proběhla i online tisková konference Společnosti všeobecného lékařství (SVL ČLS JEP). K diskutovaným tématům patřila zejména aktuální situace v ordinacích praktických lékařů v souvislosti s nárůstem onemocnění COVID‑19 nebo s narůstajícím počtem prediabetiků v naší populaci.
Problematikou onemocnění COVID‑19
v ordinacích PL se zabývala MUDr. Ludmila Bezdíčková, podle níž se již nyní leckteré ordinace pohybují na hranici své kapacity. „Je toho na nás naloženo opravdu hodně, v mé ordinaci ošetříme fyzicky až 60 pacientů denně, navíc ještě provádíme distanční konzultace. Je to kombinace ošetření covid pozitivních pacientů, očkování a samozřejmě i řešení běžných respiračních infekcí a necovidová péče. Pokračujeme i s preventivními a dispenzárními prohlídkami – při objednávání dbáme na rozdělení infekčního a neinfekčního provozu. Zátěž je tak v podstatě dvojnásobná oproti obvyklému provozu,“ uvedla.
V tuto chvíli je kladen zejména velký důraz na časný kontakt pacienta s příznaky respiračního onemocnění, který nemusí být vždy prezenční. U pacientů s vysokým rizikem průběhu COVID‑19 je zvažována léčba monoklonálními protilátkami. Jedná se o velmi účinnou léčbu, která dokáže snížit riziko progrese do těžké formy covidu až u 70 procent těchto nemocných. Proto je potřeba o pacientech s respiračními příznaky vědět co nejdříve, a to se týká i těch plně očkovaných. „Pacienta si pak pozveme do ordinace v oddělený čas k otestování a již u pozitivního antigenního testu v ordinaci domlouváme infuzní léčbu monoklonálními protilátkami v nejbližším příslušném místě,“ vysvětlila MUDr. Bezdíčková s tím, že praktici také rozhodují o symptomatické léčbě, o tom, kteří pacienti a kdy by měli být hospitalizováni, konzultují situaci se specialisty, dispenzarizují po propuštění z hospitalizace pro COVID‑19 a v indikovaných případech doporučují i lázeňskou léčbu.
Mnozí praktici jsou tak už nyní mnohem vytíženější než v době nejhorší situace v minulých vlnách pandemie. „Tehdy jsme neočkovali a v porovnání s nynějším stavem méně testovali. Nyní navíc ve větší míře posíláme pacienty k aplikaci monoklonálních protilátek, s čímž je také spojena administrativa a logistika, zejména zajištění převozu infekčního pacienta do nemocnice a zpět. Je možné, že do budoucna budeme muset opět omezit různé výkony typu pracovnělékařské péče nebo posudkovou činnost tak, abychom všechno zvládali. Tím si rozhodně nechci stěžovat, naopak bych chtěla všechny pacienty ujistit, že i nadále budeme dělat maximum. Pro pomoc v ordinaci si mnozí z nás během pandemie přibrali posily – lékaře, studenty, sestry i administrativní pracovníky,“ říká MUDr. Bezdíčková.
Pacienti s příznaky respiračního onemocnění by měli být testováni na SARS‑CoV‑2 podle algoritmu přednemocniční péče VPL, což je v gesci praktického lékaře, zatímco bezpříznakové kontakty covid pozitivních pacientů řeší KHS. Platí, že karanténa není nařizována plně očkovaným osobám, ty by se ale měly v případě příznaků hlásit u svých PL a být testovány.
Jak MUDr. Bezdíčková zdůraznila, očkování u PL nyní nabývá na významu. Možnosti objednávat menší množství očkovací látky a poměrně rychlé dodávky umožňují ordinacím flexibilně očkování plánovat. Očkují se nyní jak třetí, posilovací dávky, tak i první a druhé dávky u dosud nevakcinovaných osob. Nad 60 let je stále na 400 000 seniorů neočkováno, ačkoli byli k vakcinaci opakovaně vyzváni. K 31. 10. 2021 PL aplikovali celkem 1 362 206 dávek očkování. Celkem bylo k témuž datu v ČR aplikováno 12 242 129 dávek. Jen 2. 11. naočkovali PL cca 7 800 dávek, z čehož 4 800 byly posilovací třetí dávky. Výhodou očkování u praktického lékaře je vedle znalosti pacienta i možnost výběru konkrétní vakcíny dle pacientova přání.
Jak se dnes již ukázalo, pandemie COVID‑19 donutila praktické lékaře zavádět nové postupy a technologie znatelně rychleji, než tomu bylo v minulosti. Součástí praxe je triáž infekční/neinfekční, objednávání na čas, nové softwarové aplikace nebo distanční konzultace. Ordinací budoucnosti se ukazují být sdružené praxe a spolupráce více ordinací PL.
Prediabetes – hrozba budoucnosti
V ČR již dnes žije přes milion pacientů s diabetem. Ti se ponejvíc rekrutují ze skupiny pacientů s prediabetem, kterých bylo před covidem na půl milionu. Dnes se vzhledem k lockdownům odhaduje, že v české populaci žije sedm procent, tedy zhruba 700 000 pacientů s prediabetem.
„Lidé při lockdownech výrazně omezili pohyb, nechodili například pěšky do práce, což často představovalo jejich jedinou denní pohybovou aktivitu. Stres a nejistota je navíc často vedla k přejídání, což je společně s nedostatkem fyzické zátěže ideálním podhoubím pro rozvoj prediabetu a následně diabetu druhého typu. Je to opravdu časovaná bomba a v rámci civilizačních chorob velká hrozba do budoucna,“ říká praktický lékař a místopředseda SVL ČLS JEP MUDr. Igor Karen.
Diagnózu prediabetu přitom znesnadňuje nepřítomnost fyzické symptomatologie. Toto onemocnění se často vyskytuje současně s dalšími rizikovými faktory, jako je arteriální hypertenze, vysoký cholesterol, dyslipidémie, obezita nebo metabolický syndrom. Prediabetes (např. lačná glykémie 5,6–6,9 mmol/l) hrozí především ženám, které mají obvod pasu větší než 94 cm, a mužům s více než 102 cm. Obézních je v současné době v Česku 30 procent mužů a 25 procent žen.
Kromě genetické dispozice může za prediabetes nejčastěji nedostatek pohybu a špatné stravovací návyky. U pacientů, kteří mají zvýšenou glykémii nalačno, je riziko přechodu do diabetu zvýšené 4,7krát, u pacientů, kteří mají zvýšenou glukózovou toleranci, je riziko již šestkrát vyšší. Pacienti, kteří mají zvýšené oba faktory, mají riziko zvýšené dokonce dvanáctinásobně.
„Metabolismus zahltí i vyšší konzumace tuků. Lidé by si také měli dát pozor na kalorie, které vypijí. Největší ‚bombou‘ jsou například ochucená piva, energetické nápoje nebo různé limonády, dále jídla z fastfoodů, typicky hamburgery,“ vysvětluje MUDr. Karen s tím, že u pacienta, který trpí prediabetem, je mnohdy vyšší riziko vzniku malignit či cévních onemocnění. Diabetu druhého typu může prediabetes předcházet o řadu let, což poskytuje dostatečný prostor pro zahájení léčby,“ uvedl MUDr. Karen.
Až třetina pacientů, kteří trpí prediabetem, se může uzdravit, když cíleně upraví svůj životní styl. Podle odborníků by měli minimálně třikrát až pětkrát týdně alespoň půl hodiny sportovat. Vhodná je jakákoli aerobní fyzická aktivita přiměřená věku a dalším nemocem, kterými pacient může trpět, např. rychlá chůze, rotoped, běh, plavání. Je třeba připomínat, že každá aktivita má svůj efekt. „Mluvíme opravdu o minimu, ideální je hýbat se každý den. Samozřejmě záleží také na fyzické kondici pacienta, velmi často je potřeba zátěž navyšovat postupně,“ dodává MUDr. Karen.
Jak uvedl, v době po lockdownu se prediabetes stále častěji objevuje i u pacientů 30+. I proto by bylo žádoucí provádět vyšetření glykémie nalačno u všech pacientů, kteří přicházejí na preventivní prohlídky. V případě pacienta s prediabetem probíhají kontroly po šesti až dvanácti měsících. Léčba je jak nefarmakologická, založená na vhodné dietě a fyzické aktivitě, tak i farmakologická – metforminem. Navíc studie uvádějí již řadu dalších léků, které mohou prediabetes velmi dobře ovlivnit.
Hlavním cílem léčby prediabetu je snížit inzulinovou rezistenci, která je podkladem prediabetu a následného vzniku diabetu. Víme, že hyperglykémie zvyšují kardiovaskulární komplikace, čili při normální glykémii se i riziko výskytu kardiovaskulárních komplikací snižuje. Hlavním cílem léčby tedy je zabránění rozvoji diabetu nebo jeho oddálení. Při dodržování opatření je až třetina pacientů reverzibilních, tedy mohou setrvat ve fázi prediabetu nebo jej mohou zcela eliminovat. Doporučené postupy pro léčbu prediabetu procházejí v současné době aktualizací.