Důležitost metakognitivního tréninku pro pacienty se schizofrenií
Metakognice je schopnost uvažovat o vlastních procesech myšlení. Metakognitivní postupy používané lidmi k pochopení mysli druhých lidí jsou v literatuře popisovány pojmy teorie mysli nebo mentalizace. Schopnost správně odhadnout a vcítit se do mysli druhého není vrozená. V raném dětství se postupně učíme vnímat svět i z jiného pohledu než jen z vlastní perspektivy. Úplného uvědomění odlišnosti subjektivity druhého dosahují děti až v předškolním věku. Prostřednictvím postupně narůstajících sociálních zkušeností a vztahů s rodiči se zlepšuje odhad vnitřních prožitků, myšlenek a motivů jiných lidí. Zdokonalující se metakognice umožňuje dítěti předvídat reakce a rozumět sociálnímu dění. Zatímco pro většinu zdravých lidí není problematické správně odvodit a pochopit záměry druhých, pacienti se schizofrenií často v podobných situacích selhávají.
Kognitivní deficit patří do konceptu schizofrenie již od dob Kreapelina a Bleulera, ale jako klíčový rys onemocnění je chápán až od 70. let 20. století. Studie zabývající se narušením pozornosti, paměti a exekutivních funkcí přinesly řadu poznatků o povaze deficitu u jednotlivých diagnóz ze schizofrenního okruhu. S ohledem na výzkum se rehabilitace kognitivních funkcí nejprve zaměřila na trénink pozornosti, pracovní paměti a schopností učit se. Teprve v posledních deseti letech se ukazuje, že postižení metakognice a exekutivních funkcí není na sobě plně závislé. Ačkoli rozsah omezení exekutivních funkcí sloužících k plánování a zacílenému jednání významně koreluje s úbytkem metakognitivních funkcí, je pravděpodobné, že se jedná o odlišné moduly kognice. Metakognice je chápána jako dohlížející funkce nad přípravou strategií, průběžným vyhodnocováním a přizpůsobováním chování. Míra postižení metakognice se přitom liší mezi pacienty s paranoidními příznaky, kteří spíš dělají chyby, a ostatními schizofreniky. Zaměření na psychotické zkreslení kognitivních postupů, spíše než na limitace a deficity kognice doprovázející psychózu, odlišuje trénink metakognice od běžné rehabilitace kognitivních funkcí.
Schopnost správně připisovat atributy mentálních stavů, jako je intence, myšlenky a přesvědčení, druhým lidem, je u schizofreniků postižená. Chybné porozumění druhým, nadměrné očekávání ohrožení a nedostatečné vnímání vlastních schopností je proto navrhováno jako vysvětlující model pro vznik bludných přesvědčení. Trénink metakognice si klade za cíl změnu struktury bludných přesvědčení, jež k onemocnění schizofrenie patří.
Psychóza nevzniká náhle a na základě ojedinělé události, ale často ji předchází pozvolná změna v hodnocení vlastního uvažování a okolního prostředí. Posílení schopnosti metakognitivního uvažování může působit preventivně a bránit relapsu psychózy. Dalším cílem tréninku je zlepšit schopnost pacientů uvědomit si, jak zkresleně hodnotí skutečnost, a pomoci jim, aby kriticky reflektovali, komentovali a změnili svůj současný přístup k řešení běžných problémů. Volba nových adekvátních postupů, lepší zpracování informací a identifikace chyb v myšlení pak napomáhá pacientům změnit původní maladaptivní kognitivní strategie.
Metakognitivní trénink tak nově nachází místo i v oblasti léčby schizofrenie. Hlavní složku terapie sice stále představuje psychofarmakologická léčba neuroleptiky, avšak komplementární psychoterapeutické a kognitivní terapeutické postupy, zejména kognitivně‑behaviorální terapie, se ukazují jako jejich účinný doplněk. Jedním z důvodů je fakt, že někteří pacienti nedostatečně nebo vůbec nereagují na neuroleptika nebo přeruší farmakologickou léčbu právě kvůli nedostatečnému náhledu na své onemocnění.
Konkrétní podoba tréninku
Metakognitivní trénink pro pacienty se schizofrenií (Metacognitive Training for Schizophrenia Patients; MCT) vznikl v University Medical Center Hamburg‑Eppendorf. Autoři, Steffen Moritz a Todd S. Woodward, zpřístupnili na internetu tréninkové materiály v roce 2005 a v následujících letech uveřejnili pilotní studii prokazující efektivitu a vhodnost MCT společně se studiemi podporujícími teoretická východiska. Trénink představuje propojení psychoedukace, kognitivní remediace a kognitivně‑behaviorální psychoterapie. MCT se snaží překonat propast mezi základním výzkumem a klinickou praxí přímým začleněním nejnovějších poznatků vědy do struktury tréninku.
Autoři identifikovali na základě soudobých výzkumů pět oblastí metakognice pro následný trénink. Atribuční styly, tendence k unáhleným závěrům, nepružnost ve změně přesvědčení, empatie a sebevědomí společně s metapaměťovými procesy jsou probírány a trénovány v osmi na sobě nezávislých modulech a dvou variantách cvičení. Obě verze jsou identické, pokud jde o jejich teoretické zaměření, a liší se pouze v obsahu jednotlivých cvičení. Nestane se tak, aby pacienti, kteří absolvují oba cykly, viděli dvakrát po sobě stejný materiál.
Jednotlivé moduly jsou uplatněny ve formátu programu skupinové terapie. Této filozofii by mělo odpovídat uspořádání místnosti i způsob vedení hodiny psychologem, psychiatrem nebo psychiatrickou sestrou, kteří mají zkušenosti s prací s psychotickými pacienty, v ideálním případě i s vedením skupinové terapie. Velikost skupiny by se měla pohybovat mezi třemi až 10 pacienty a každé sezení by mělo trvat mezi 45 až 60 minutami. Nároky na technické vybavení jsou minimální. Je potřeba dostatečný počet židlí, počítač s programem Adobe Acrobat Reader, dataprojektor a plátno či bílá zeď na promítání snímků. Nouzově je možné využít předem vytištěné materiály ve formátu nejméně A3.
Struktura hodiny může probíhat následovně. Vzhledem k tomu, že metakognitivní trénink je otevřený program a jednotlivé moduly na sebe přímo nenavazují, pacienti se do něj mohou zapojit v kterémkoli sezení. Každému novému účastníku je třeba na začátku hodiny vysvětlit, o čem trénink bude a jak sezení probíhá. Každý modul začíná poučením a „normalizací“: na základě řady příkladů a cvičení se pacienti seznámí s probíranou oblastí a teoretickými východisky. Druhý krok spočívá v tom, že je příslušné kognitivní zkreslení ukázáno na extrémních příkladech. Důležité je vést pacienty k uvědomění si, jak téma souvisí s onemocněním schizofrenie a jaký mohou mít chyby v myšlení praktický dopad na jedince. Pacienti mohou uvádět vlastní zkušenosti k tématu. Následuje procvičování nových kognitivních strategií a diskuse nad možnými dopady starých způsobů uvažování na předkládaných příkladech. V této fázi je třeba podporovat živou diskusi a sdílení zkušeností mezi pacienty, neboť právě to spolu s přenesením poznatků ze sezení do běžného života je tím nejzákladnějším cílem celého nácvikového programu.
Kromě podrobného manuálu, ve kterém jsou ke každému modulu vysvětlena teoretická východiska a uvedeny základní publikace, je součástí MCT 6 písemných materiálů s domácími úkoly, na nichž pacienti mohou získané poznatky procvičovat.
Významnou výhodou MCT je volná distribuce programu. Autoři si uvědomují, že velkým problémem v péči o nemocné je spíš nedostupnost a nedostatečná ověřenost postupů než jejich neexistence. MCT lze zdarma stáhnout z webových stránek univerzity Hamburg‑Eppendorf (http://www.uke.de/kliniken/psychiatrie/ index_17380.php), kde se také nacházejí jazykové mutace umožňující mezinárodní spolupráci. Zásluhou dr. Možného a jeho kolegů z Psychiatrické léčebny v Kroměříži byl tréninkový program přeložen a revidován pro použití v českém prostředí.
Na Psychiatrické klinice Fakultní nemocnice Hradec Králové pracujeme s MCT přes dva roky. Trénink jsme začlenili jak do programu uzavřených oddělení, tak i do struktury denního stacionáře pro psychotické pacienty, i když mezi těmito skupinami existují značné rozdíly. Pacienti docházející po dobu čtyř týdnů do denního stacionáře jsou uzavřenou skupinou, kde se všichni navzájem znají a postupně si čím dál více důvěřují. Naproti tomu skupiny na uzavřeném oddělení jsou otevřené. Každý týden se do tréninku mohou zapojit noví pacienti. Důvěra a pocit bezpečí se v takové skupině budují obtížněji. Na druhou stranu se potkávají pacienti ze dvou oddělení, na tréninku navázané kontakty zpříjemňují pacientům z oddělení A přechod na oddělení B. Trénink na uzavřené oddělení více podléhá aktuálnímu naladění skupiny a stavům pacientů. Pro tyto pacienty je mnohdy těžké vydržet 45 minut sedět ve skupině ostatních a soustředit se na probírané téma. Trénink se v některých případech stane ne cílem, ale prostředkem k navázání terapeutického vztahu s pacienty, podpoře vzájemných kontaktů a odreagování, místem, kde mohou sdílet své zkušenosti a položit otázky, které je napadají. Pacienti si chválí formu přístupu a rádi se zapojují do diskuse s vlastními úvahami iniciovanými probíranými tématy. Obecně ve shodě s autory můžeme tvrdit, že vedle hlavního zaměření MCT na metakognitivní procesy je důležitým prvkem poutavost a praktičnost tréninku. Zábavnou formou pacienti mění nefunkční vzorce myšlení, které jsou důležitou součástí deficitu schizofrenního onemocnění.
Zdroj: Medical Tribune