Duální inhibice HER2 není lepší než monoterapie trastuzumabem

Mezi nejočekávanější výsledky zveřejněné na letošním výročním zasedání Americké společnosti klinické onkologie (ASCO) patří závěry z velké studie třetí fáze ALTTO. Ta se zaměřila na hodnocení efektivity a bezpečnosti duální blokády dráhy HER2 v adjuvanci u karcinomu prsu. Z jejích dat vyplývá, že přidání lapatinibu k trastuzumabu nevede k větší účinnosti léčby než standardní monoterapie trastuzumabem a navíc přináší vyšší toxicitu.

Adjuvantní léčba trastuzumabem a chemoterapií signifikantně redukuje riziko rekurence nádoru a tím i mortalitu u žen s diagnózou časného HER2 pozitivního karcinomu prsu. Přesto přibližně u pětiny takto léčených žen do deseti let dochází k relapsu. Logicky se nabízí otázka, do jaké míry by tento podíl mohla snížit kombinace dvou cílených léků, ovlivňujících signální dráhu HER2 různými mechanismy.

Pro kombinaci lapatinibu a trastuzumabu u časného karcinomu prsu pootevřela dveře malá studie NeoALLTO. V ní byly oba tyto léky podávány v neoadjuvanci – tedy před chirurgickým výkonem. V porovnání s monoterapií trastuzumabem tu duální blokáda vedla k významnému zvýšení počtu kompletních patologických odpovědí. Na tento koncept se dále zaměřila studie ALTTO (Adjuvant Lapatinib and/or Trastuzumab Treatment Optimisation), ve které již šlo o adjuvanci. Prezentace jejích výsledků se dostala do nejprestižnější části programu letošního kongresu ASCO v Chicagu. Jde o vůbec největší adjuvantní studii u HER2 pozitivního karcinomu prsu, která kdy byla provedena. Zúčastnilo se jí 946 center ze 44 zemí, která dohromady zařadila 8 381 žen s nově diagnostikovaným karcinomem.

Po chirurgickém výkonu byly pacientky randomizovaně rozděleny, zpočátku do čtyř ramen. V prvním dostávaly lapatinib a trastuzumab současně, v druhém lapatinib následoval po podání trastuzumabu (šlo tedy o sekvenční léčbu), ve třetím byl podáván trastuzumab samotný a konečně čtvrtá skupina byla léčena lapatinibem v monoterapii. Tato větev však byla zastavena. Na základě interim analýzy bylo velmi nepravděpodobné, že by monoterapie lapatinibem byla lepší než monoterapie trastuzumabem. Po tomto přehodnocení bylo posíleno rameno se standardní léčbou trastuzumabem.

Většina pacientek (4 613) podstoupila cílenou léčbu po dokončení chemoterapie, zbytek dostal chemoterapii buď současně s anti‑HER2 terapií nebo po ní (v závislosti na konkrétním chemoterapeutickém režimu) Pacientky s hormonálně dependentním nádorem byly léčeny standardní hormonální terapií.

Při mediánu sledování 4,5 roku nebyly mezi rameny signifikantní rozdíly v přežití bez progrese onemocnění – to bylo 86 procent ve skupině s monoterapií trastuzumabem, 88 procent ve skupině, kde byly oba léky podávány zároveň, a 87 procent u skupiny se sekvenční léčbou. V porovnání s trastuzumabem samotným byla kombinace zatížena významně vyšším výskytem nežádoucích příznaků, jako je průjem, hepatotoxicita a kožní projevy. Výskyt kardiotoxických nežádoucích účinků byl velmi nízký – městnavé srdeční selhání bylo zaznamenáno u méně než jednoho procenta pacientek. To je podle autorů studie důležité mimo jiné i proto, že mnoho kliniků se v poslední době odklání od chemoterapie založené na antracyklinech (jako je doxorubicin) právě kvůli obavám z kardiotoxicity. Ve studii ALLTO ale antracykliny dostávalo 95 procent žen.

Součástí protokolu studie byl extenzivní odběr vzorků krve a nádorové tkáně, který během následujících let umožní lépe pochopit, u kterých žen je relaps pravděpodobnější.

Podle autorů však není možné ve výsledcích studie ALTTO vidět pouze zklamání. „Při jiném pohledu na tato data můžeme být povzbuzeni tím, jak dobře se vedlo pacientkám léčeným trastuzumabem – lépe, než se předpokládalo,“ řekla Edith A. Perezová z Mayo Clinic Cancer Center v Jacksonville na Floridě, která na ASCO výsledky studie prezentovala odborným médiím.

Toto klinické hodnocení velmi pravděpodobně ovlivní design dalších studií. Z porovnání studií ALTTO a NeoALTTO vyplývá, že kompletní patologická odpověď (tj. žádné známky invazivního nádoru v tkáni prsu nebo lymfatických uzlin v okamžiku operace) nemusí být náhradním markerem pro data, jejichž získání trvá delší dobu. „Jedním z poučení ze studie ALTTO je, že potřebujeme robustní studie ve specifických klinických situacích, abychom mohli správně posoudit hodnotu nových terapeutických režimů,“ řekl prezident ASCO Clifford A. Hudis. „V tomto případě lepší lokální odpověď, dokumentovaná při použití obou léků před operací, nepredikovala zlepšení přežití bez progrese v adjuvanci. Zároveň jsme však ujištěni v tom, že trastuzumab představuje účinnou a bezpečnou adjuvantní léčbu HER2 pozitivního karcinomu prsu,“ dodal.

Zdroj: Medical Tribune