Duální blokáda systému renin‑angiotensin v léčbě arteriální hypertenze - KOMENTÁŘ
Prof. MUDr. Jiří Widimský, jr., CSc.
Centrum pro hypertenzi, III. interní klinika, VFN Praha
Blokáda systému renin‑angiotensin patří v současné době k základním pilířům léčby arteriální hypertenze. Jak inhibitory ACE, tak blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II (sartany) jsou (spolu s blokátory kalciových kanálů) v současné době považovány za tzv. univerzální antihypertenziva vhodná jak pro monoterapii, tak i pro kombinační léčbu pro celé široké spektrum pacientů s hypertenzí a dalšími doprovodnými onemocněními.1 Díky výraznému antihypertenznímu účinku obou základních skupin blokátorů renin‑angiotensinového systému a jejich potenciálnímu organoprotektivnímu působení se v minulosti vkládaly velké naděje do kombinace inhibitorů ACE a sartanů.
Určité zklamání přinesly již menší a krátkodobější studie, z jejichž výsledků vyplýval překvapivě malý aditivní antihypertenzní účinek, přidal‑li se sartan k inhibitoru ACE, či naopak. Velké zklamání pak přinesla především studie ONTARGET, které se zúčastnilo téměř 25 000 osob s vyšším kardiovaskulárním rizikem, z nichž více než polovina trpěla hypertenzí.2 V jednotlivých větvích studie se používala léčba ramiprilem, telmisartanem, nebo kombinace obou léčiv. Mezi sledovanými výslednými ukazeteli byla jak celková, tak i kardiovaskulární mortalita a morbidita. Ve větvi s kombinační léčbou byla zjištěna významně vyšší incidence nežádoucích účinků (hypotenze, synkopy, poruchy renálních funkcí). Při téměř identickém poklesu krevního tlaku nebyla zjištěna žádná přednost duální terapie ve srovnání s monoterapií.
K podobným výsledkům dospěli autoři studie ALTITUDE, ve které byl pacientům s diabetem 2. typu a vysokým kardiovaskulárním rizikem podáván inhibitor reninu aliskiren v kombinaci se standardní terapií včetně inhibitoru ACE nebo blokátoru receptorů AT1 pro angiotensin II.3 Při hodnocení výsledných kardiovaskulárních ukazatelů (úmrtí z kardiovaskulárních příčin, infarkty myokardu, cévní mozkové příhody, srdeční selhání vyžadující hospitalizaci, kardiopulmonální resuscitace), jakož i renálních ukazatelů (doba do zdvojení plazmatické koncentrace kreatininu, doba do selhání ledvin, úmrtí z renálních příčin) se zjistilo, že ve skupině s aliskirenem vzniklo těchto komplikací nesignifikantně více. V aliskirenové skupině byl zjištěn navíc i trend k vyššímu výskytu cévních mozkových příhod.
Aliskiren byl na základě výsledků studie ALTITUDE v ČR stažen z distribuce. Indikace duální blokády systému renin‑angiotensin u hypertenze je tedy velmi sporná. Snad jedinou akceptovatelnou situací vhodnou pro použití duální blokády jsou pacienti s významnou proteinurií, léčebně jinak obtížně ovlivnitelnou. Proti tomuto názoru lze však namítnout, že blokáda systému renin‑angiotensin jedinou třídou (inhibitorem ACE nebo sartanem) v kombinaci s blokátory mineralokortikoidních receptorů (spironolakton, případně eplerenon) se jeví nesporně výhodnější oproti duální blokádě RAS díky srovnatelnému ovlivnění proteinurie a současně výraznějšímu poklesu krevního tlaku.4
Spironolakton samotný ve studii ASCOT přidaný ke kombinační léčbě antihypertenziv včetně blokády RAS vede k výraznému aditivnímu antihypertenznímu účinku.5 Podobná data máme i u celé řady dalších studií. Spíše než používat duální blokádu systému renin‑angiotensin je tedy u hypertenze výhodnější používat duální blokádu systému renin‑angiotensin‑aldosteron.
Literatura
1. Filipovský J, Widimský J Jr, Ceral J, et al., za Českou společnost pro hypertenzi. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze, verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitř Lék 2012;58:785–801.
2. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al., ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547–1559.
3. Parving HH, Brenner BM, McMurray JJV, et al. Cardiorenal end points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012;367:2204–2213
4. Alvarez‑Alvarez B, Abad‑Cardiel M, Fernandez‑Cruz A, Martell‑Claros N. Management of resistant arterial hypertension: role of spironolactone versus double blockade of the renin‑angiotensin‑aldosterone system. J Hypertens 2010;28:2329–2335.
5. Chapman N, Dobson J, Wilson S, et al. Effect of spironolactone on blood pressure in subjects with resistant hypertension. Hypertens 2007;49:839–845.
Zdroj: Medicína po promoci