Drogová závislost a systémový lupus erythematodes
Uvedená kazuistika se na případu osmadvacetileté pacientky závislé na pervitinu a heroinu zabývá možnými souvislostmi mezi onemocněním systémovým lupus erythematodes (SLE ) a drogovou závislostí, zejména z hlediska postižení CNS a postižení renálního.
Dne 15. srpna 2011 byla na Interní oddělení Nemocnice České Budějovice přijata pacientka A.N. (narozena 1985) pro měsíc trvající otoky nohou, obličeje, subfebrilie, únavu a amenoreu. Jmenovaná udávala ve 12 letech proběhlý zánět ledvin, jinak nestonala. Operace a úrazy neměla, léky a drogy popírala. Netrpěla alergií, kouřila pět cigaret denně.
Při přijetí k hospitalizaci (trvající od 15. srpna do 2. září 2011) měla následující patologickou laboratoř: sérum – urea 12,5 μmol/l, kreatinin 153 μmol/l, celková bílkovina 45 g/l, albumin 18 g/l, beta2‑mikroglobulin 9,38, Fe 5,3 μmol/l, transferin 1,32 g/l, saturace transferinu 17,9 %; ostatní biochemie, tj. Na, K, Cl, bilirubin, ALT, AST, GGT, ALP, CK, myoglobin, alfa‑amyláza, pankreatická amyláza, cholesterol, LDL cholesterol, vitamin B12 kyselina listová, TSH, FT4, CEA, erytropoetin, Ca 125, Ca 19‑9, Ca 72‑4, CYFRA, Ca 15‑3, TPS, byla v normě. Krevní obraz – Hb 6,6 g/dl, HMT 0,19, leukocyty 3,7 G/l, trombocyty a diferenciál v normě (po týdnu trombocyty 45 až 66 000). Nález močový – Hamburgerův sediment: erytrocyty 906 914, leukocyty 373 611, válce hyalinní 29 167; proteinurie 18,9 g/24 h (!); clearence kreatininu (průměr) 0,410; tubulární resorpce (průměr) 0,978. Imunologicky – IgM 3,93, C3 0,23 g/l, C4 0,12 g/l, CIK 110; ostatní, tj. RF, ANA, ENA screening, antiSm, antiRNP, antiRo, antiLa, anti‑centromery, anti‑ribozomy, anti‑histony, pANCA, cANCA, antiJo, anti‑glomeruly a kardiolipiny, v normě. Sérologie – pozitivní hepatitida C, ostatní hepatitidy a CMV negativní. Kultivace – moč negativní, stolice negativní, výtěr z nosu a dutiny ústní negativní. Stolice OK – pozitivní. Hemokultura – Staphyloccocus, specifický koaguláza negativní Staphyloccocus hominis, Candida tropicalis. Genetika hyperkoagulačních stavů – negativní. Buněčná imunita – T‑helper CD3+/CD4+ 23 % (norma 34 až 55), T‑cytotoxické CD3+/CD8+ 22 % (n. 18 až 35), B‑lymfocyty CD19+ 40 % (n. 8 až 18), CD4+ absolutní 0,24 g/l (n. 0,5 až 1,4). EGD – anemická sliznice. Koloskopie – bez patologického nálezu UZ břicha: lehká hepatosplenomegalie. Trepanobiopsie – rysy myelodysplazie. Biopsie ledvin: membranoproliferativní GN s epitelovými srpky difuzně segmentálními a nápadnými depozity (hyalinní tromby a depozita C1q +++‑), diferenciálně diagnosticky na 1. místě SLE GN IV. typu G.
Medikace zavedená při této hospitalizaci byla SoluMedrol 3× 250, 2× 500 mg, dále 96 mg Medrol s postupnou detrakcí, 4× TU EBRD, albumin lidský, flukonazol, Mycomax, Fraxiparine v redukované dávce, ramipril, Zorem, Ebrantil, Prenessa, Kapidin, Tenaxum, Aktiferrin, Helicid, Furon, Verospiron, Ketosteril. Klinicky anasarka, afebrilní, námahová dušnost (EKG a ECHO srdce bez patologie), nekorigovatelná hypertenze. Dne 2. září 2011 se opakuje 5× záchvat GM. Neurologický topický nález je v normě, CT mozku (nativní) bez patologie, vyloučeno bylo krvácení, kterého jsme se nejvíce obávali při neovlivnitelné hypertenzi. Pro přetrvávající bezvědomí byla pacientka předána na ARO. Překvapením pro nás byl nález Subutexu v osobních věcech jmenované. V dalších dnech jsme pak získali informace o pacientčině několikaleté závislosti na pervitinu a především heroinu. Toto byla pro nás zcela nová informace a přinesla nový diagnostický pohled na situaci.
Rovněž na ARO oddělení byla pacientka s těžce ovlivnitelnou hypertenzí, anasarkou, bezvědomím s GCS max. 9, subfebriliemi, anémií, oligurií, bolestmi břicha, celkovým neklidem, halucinacemi, škrábáním. Pochopitelně bylo důležité vědět, jak vypadá CNS. Provedli jsme tedy MR mozku, kde byla zjištěna mnohočetná ložiska obou hemisfér zvláště parietookcipitálně, odpovídající vaskulitidě a hypertonické encefalopatii. Na ARO byl stav pacientky velmi závažný, značně nestabilní jak po stránce respirační, kdy se opakovaně nedařilo odpojení od ventilátoru, tak i po stránce renální. Při přijetí na oddělení byla nemocná těžce oligurická s vysokým nárůstem azotemie, proto musela být napojena na kontinuální hemodialýzu. Tato situace se během hospitalizace na ARO několikrát opakovala.
Současně se objevily četné krvácivé projevy (moč, stolice, kůže, epistaxe) patrně při trombocytopenii, neboť jinou příčinu krvácivého stavu (DIK, TTP, hemolýzu) jsme neprokázali. Řešeny byly i mnohé infekce močové, bronchiální, sinusitida. Klinický stav se měnil nepředvídatelně každý den bez možnosti volby strategie léčby. Přehled nejdůležitější léčby a délka hospitalizace na ARO (2. až 22. září 2011) je toho dokladem – Fraxiparine redukovaný, Syntophyllin kont., Ebrantil inf., FSM, Catapressan, Tiapridal, Rivotril kont., Sufenta, inzulin, Zoxon, Degan, Ambrobene, Losec, Solu‑ Medrol, Perfalgan, Nutriflex, Convulex, Nephrotec, midazolam, metronidazol, Diflucan, oxacilin, kotrimoxazol, ampicilin, Meropenem, mražená plazma, albumin, EBRD opakovaně, IVIG. Situaci se nakonec podařilo zvládnout a pacientka byla dne 15. září 2011 odpojena od ventilátoru a 21. září 2011 byla zrušena tracheostomická kanyla (TSK). Dne 18. září 2011 byla ukončena kontinuální dialýza.
Nemocnou jsme převzali zpět na interní oddělení klinicky bez epileptických záchvatů, kardiopulmonálně kompenzovanou, afebrilní. Byla ale značně neklidná, depresivní s halucinacemi (pocit, že visí za nohy, vidí podivné tvory), odmítala jídlo, léky a komunikaci. Psychiatr pokládá abstinenční příznaky pacientky za víceméně již „odžité za pobytu na ARO“, avšak stále doznívající, a nyní shledává dominující depresi, kterou bylo nutno medikamentózně ovlivnit. Pokračovali jsme tedy dále v léčbě SLE a symptomatických projevů závislosti na heroinu. Podávali jsme CFM v redukované dávce, transfuze, albumin, z kontinuální léčby antiepileptické jsme postupně přešli na bolusovou i.v. a poté na tbl., podávali jsme Fraxiparine, antimykotika, parenterální výživu a kombinaci pěti antihypertenziv. Přesto se dlouho nedařilo hypertenzi optimálně ovlivnit.
Konečně po dlouhé hospitalizaci (22. září až 10. listopadu 2011) se klinický stav stabilizoval a nemocnou jsme po pečlivé přípravě (tj. konzultaci s psychologem, po pohovoru s rodinou s úvahou o náplni jejích budoucích „všedních“ dní) propustili a převzali do ambulantní péče. Byli jsme si vědomi závažnosti tohoto kroku, neboť jmenovaná se dosud pohybovala pouze v „drogové komunitě“. Neměla žádné jiné přátele. Laboratorně při propuštění byla jmenovaná velmi zlepšena – proteinurie 3,2 (18, 10) g/den, CB 51 (40) g/l, albumin 31 (20) g/l, CK: 1,04 (0,410), TR 0,975, KO: leukocyty 7,2 G/l, Hb 11,3 g/dl, ERY 3,58 T/l, trombocyty 158 G/l (pozn. – v závorce jsou počáteční hodnoty).
Při ambulantních kontrolách pacientka prodělala 5. prosince 2011 herpes zoster thoracis, 14. prosince 2011 periodontitidu s nutností ATB léčby a extrakcí zubů. Dne 7. září 2012, tj. rok od počátku onemocnění, oznamuje osmitýdenní graviditu. Klinicky je celkem stabilizovaná, laboratorně je KO v normě, kreatinin 55, proteinurie 0,26 g/den, C3 a C4 v normě, ale užívá pro graviditu nevhodné léky, především CFM, Depakine, inhibitory ACE. Navrhujeme interrupci, se kterou pacientka souhlasí. Dne 13. září 2012, tj. po roce léčby, jsme provedli kontrolní MR mozku, kde zcela vymizely původní vaskulitické změny a zůstaly jen drobné gliové jizvy okcipitálně (obr.).
V diskusi se zamýšlíme nad možnou souvislostí SLE a drogové závislosti na heroinu. Jde především o postižení CNS a postižení renální. Poškození CNS u závislých na heroinu je známé. Již roku 1982 byla popsána tzv. toxická leukoencefalopatie, jejímž podkladem je vakuolární degenerace bílé hmoty s typickým MR obrazem, tj. symetrickým postižením bílé hmoty periventrikulárně v obou hemisférách. Toto postižení často končí fatálně. Renální postižení závislých na heroinu se projevuje významnou proteinurií, tento fakt je znám již od roku 1970, nebývá ale přítomna leuko‑ a erytrocyturie. Bioptické nálezy ledvin jsou pestré s obrazem intersticiální nefritidy, proliferativní nefritidy, granulomatózní nefritidy i amyloidózy, glomerulonefritidy však nemají segmentální a fokální charakter.
Pokud si shrneme nejdůležitější patologické, laboratorní a klinické nálezy, měla naše pacientka následující: hepatosplenomegalii, leukopenii, anémii, trombopenii, CNS postižení s obrazem vaskulitidy, GN IV. typu se srpky a segmentálním postižením, nekorigovanou hypertenzi, spotřebu C3 a C4, amenoreu, ascites bez perikarditidy a pleuritidy, hepatitidu C. Můžeme tedy konstatovat, že má SLE a byla (doufáme, že tento stav vydrží) závislá na heroinu.
Kladu si tedy otázku, zda existuje vztah mezi drogovou závislostí a SLE. Naší pacientce SLE „pomohl“ zvládnout odvykání závislosti na heroinu, a to za intenzivního lékařského dohledu na ARO a interním oddělení (ostatně již absolvovala dva neúspěšné odvykací pokusy v psychiatrické léčebně, které trvaly pouze několik dní). Je otázkou, zda droga může být „spouštěčem“ SLE a za jakých okolností. Nabízí se i úvaha o možném „kumulativním“ postižení ledvin u naší nemocné (tj. SLE + drogové postižení). Je dále otázkou, zda máme opravdu dostatečné informace zejména o renálním a CNS postižení u drogově závislých.
Zdroj: Medical Tribune