Drama v přímém přenosu, aneb co dokáže IPO

Pneumokokové nákazy mohou i v dnešní době skončit fatálně. Velmi nebezpečná jsou zejména invazivní pneumokoková onemocnění (IPO), kam patří bakteriémie se sepsí, meningitidy a invazivní pneumonie. Těchto závažných, život ohrožujících stavů, které přitom ohrožují zejména ty nejzranitelnější – malé děti a seniory starší 65 let –, bylo u nás v rámci surveillance loni hlášeno 424. Počátkem dubna proběhlo v Místodržitelském paláci v Brně zajímavé odborné setkání „Aktuální případy z klinické praxe“, kde byly mj. podrobně prezentovány některé kazuistiky, týkající se vesměs dramatického průběhu IPO.

Součástí setkání byla prezentace tří kazuistik, které názorně ilustrovaly tíži onemocnění, ke kterým v první řadě nemuselo vůbec dojít. Na pneumokokové nákazy ročně zemře po celém světě kolem milionu nemocných, asi polovinu tvoří děti. Tyto infekce tak stojí na prvním místě příčin úmrtí u dětí do pěti let. „V našem prostředí většinou nasedají na epidemie chřipky, ačkoli to není podmínkou. Tuto zimu jsme totiž vyšší výskyt chřipky v podstatě nezaznamenali, ale pneumonie se objevovaly v obvyklých počtech. Komplikacemi pneumokokových pneumonií jsou pleuritidy s výpotkem, sepse nebo sice poměrně vzácný, ale o to závažnější empyém. A právě ten před dvěma lety postihl čtyřletou Aničku. Intenzivně jsme ji léčili také na našem dětském oddělení a na pneumonii téměř zemřela,“ otevírá první kazuistiku primářka MUDr. Daniela Pousková z Nemocnice u Sv. Jiří v Plzni.

Kazuistika č. 1 – empyém

Anička pochází z rizikové gravidity s preeklampsií matky a narodila se sekcí v 33. týdnu. Kromě toho bylo v rodinné anamnéze zjištěno prakticky jen to, že její matka trpí na astma a je polyvalentní alergička. Očkována byla podle řádného očkovacího kalendáře, navíc dostala 10valentní pneumokokovou vakcínu Synflorix. Už v minulosti se častěji potýkala s infekcemi, v květnu 2010 prodělala horečnatou otitidu s nasazením antibiotik a v roce 2011 recidivující rinitidy a bronchitidy, na které užívala celkem třikrát antibiotika. „Její praktická lékařka je přitom velmi racionální a rozhodně nedává antibiotika zbytečně. Aniččiny potíže začaly 2. února, kdy měla teplotu a kašel. Tehdy se to jako podezření na virózu léčilo pouze symptomatickými opatřeními. O tři dny později symptomy neustupovaly a bylo jí zjištěno CRP 160 mg/l. Praktická lékařka pak nasadila perorální amoksiklav. Poslechový nález tehdy nebyl významný. Vzhledem k tomu, že nemocná bydlela v malém městě bez možnosti rentgenu, bylo snímkování provedeno až o dva dny později a ukázalo rozsáhlé zastření vpravo,“ vzpomíná D. Pousková.

Anička tak byla odeslána k hospitalizaci. Zároveň bylo provedeno i sono pleury, na kterém byl pozorován dorzobazálně vpravo výpotek asi 20 ml. V den přijetí 8. února měla pacientka vysoce zánětlivé laboratorní výsledky, sedimentace 107/123, CRP 181 mg/l, leukocytů bylo 19,1 tisíce s posunem doleva. Dítě nicméně vypadalo klinicky dobře, bylo subfebrilní, plně saturované kyslíkem, spolupracovalo a lékaři nepředpokládali těžší průběh. Laboratorní hodnoty se ale, navzdory antibiotické terapii, nelepšily a o dva dny později stouplo CRP k 209 mg/l. Bohužel se nedařilo nic vykultivovat, protože nemocná dostávala i nadále amoksiklav, následně zaměněný za ceftriaxon. Jediné, o co se mohli lékaři opřít, byl pozitivní pneumokokový antigen v moči. Kromě toho dostávala nemocná albuterol a ipratropium bromid pro lehce prodloužené exspirium a analgetika pro bolestivé dýchací pohyby.

Klinicky byla stále velmi dobře spolupracující, subfebrilní, poslechově se ozývalo vpravo oslabené dýchání s chrůpky. Saturaci měla nicméně 92–94 %, pulsů 120/min, krevní tlak 112/73 mm Hg a dýchací frekvenci ne vyšší než 40/min. „Přesto nás znepokojoval výrazný nesoulad mezi klinickým stavem a poměrně dramatickými laboratorními hodnotami. Vzhledem k významně vysoké hladině leukocytů a zhoršení poslechového nálezu jsme zvolili preventivní překlad na pracoviště vyššího typu s možností umělé plicní ventilace a další specializované péče. To se ukázalo jako velmi dobrý tah, protože ještě u nás Anička sama nastupovala do sanitky a o necelé čtyři hodiny později došlo k tak prudkému zhoršení stavu, že musela být okamžitě intubována a uměle ventilována. Interkostální hrudní drén vpravo odvedl 800 ml sangvinolentního výpotku z provaleného empyému. Zajímavé je, že poslední ultrazvukové vyšetření u nás bylo provedeno jen před dvaceti hodinami a bylo z hlediska výpotku v podstatě negativní,“ upozorňuje D. Pousková.

Děvčátko nadále dostávalo krystalický penicilin, cefotaxim a flukonazol. Zároveň jí byla provedena intrapleurální fibrinolýza. Takto byla držena po deset dní, vzhledem k další progresi stavu a nemožnosti zajištění dostatečné ventilace při maximální terapii bylo ale nutné indikovat v našich podmínkách výjimečnou technologii – extrakorporální membránovou oxyterapii (ECMO), Anička proto byla letecky převezena do Prahy. Tato vysoce specializovaná metoda je rezervována pro případy, kde už ostatní léčebné metody selhávají. Nejčastěji ji podstupují děti s predikcí mortality 80–100 %.

„Přestože byla Anička kvůli pneumonii v opravdu kritickém stavu, dnes, dva roky po onemocnění, se naštěstí ukázalo, že její psychomotorický vývoj je naprosto v normě a je to velmi šikovné děvčátko. Nyní je sledována na imunologii, byla rovněž očkována vakcínou Prevenar 13 a s odstupem také 23valentní pneumokokovou vakcínou. Rovněž jsme doporučili, vzhledem ke zvýšené vnímavosti vůči bakteriálním infekcím, očkovat proti meningokokům,“ uzavírá tento dramatický příběh D. Pousková.

Kazuistika č. 2 a 3 – meningitidy

Pneumokoky způsobují kromě pneumonií také obávané meningitidy, které často zanechávají trvalé následky. I přes možnosti vakcinace se bohužel i tato těžká onemocnění stále objevují. Kazuistiky pacientů, které pneumokokové meningitidy postihly, prezentuje MUDr. Zlata Jirsenská z Kliniky dětských infekčních nemocí FN Brno: „První pacientka byla na začátku obtíží jedenáctiměsíční holčička, která byla až dosud prakticky zdráva. Očkována ale byla pouze hexavalentní vakcínou podle pravidelného očkovacího kalendáře. Také ona byla nejprve léčena symptomaticky, ale asi po týdnu obtíží byly naměřeny horečky až přes 40 °C, byla tedy hospitalizována v okresní nemocnici. Provedená lumbální punkce prokázala purulentní meningitidu a děvče bylo převezeno na naši kliniku. Při přijetí byla bledá, hypotonická a plačtivá. Zajímavé bylo, že její velká fontanela byla vkleslá, ačkoli v učebnicích se píše, že děti s meningitidou ji mají, pro zvýšený nitrolební tlak, vyklenutou. Jenže naše pacientka již byla dehydratovaná, což se projevilo také na suchosti sliznic. Kromě toho bylo přítomné meningeální dráždění a pozitivní byla rovněž pyramidová symptomatika na dolních končetinách bez lateralizace.“

Akutně bylo provedeno CT vyšetření mozku a pyramid, které ukázalo vpravo zánětlivé změny na pyramidách, středoušní dutina byla částečně vyplněna patologickým obsahem. Kromě toho byly pozorovány patrné změny v processus mastoideus s rozrušenými přepážkami a prosáklé sklípky. Indikována tak byla operační revize a bohužel ani přes měsíční intenzivní léčbu se nepodařilo zamezit tomu, aby bylo dítě propuštěno do domácího ošetřování s převodní nedoslýchavostí. Navíc během dvou dalších týdnů po propuštění děvčátko přestalo reagovat na zvuky úplně a následně byla potvrzena těžká porucha sluchu až hluchota, která nereagovala na léčbu kortikoidy. Šest měsíců po purulentní meningitidě byl pacientce vsazen kochleární implantát a díky harmonickému a stimulujícímu rodinnému prostředí se dnes šestiletá dívka naštěstí sluchem orientuje a dobře rozumí i mluví. „Přes poměrně dobrý konec se nicméně jednalo o velmi těžké onemocnění se získaným smyslovým deficitem, který je klíčový pro následný psychomotorický rozvoj. A i zde platí, že se jedná o komplikace, které by při použití dostupného očkování vůbec nenastaly. Navíc je jejich řešení, kromě zdravotních důsledků pro pacientku, i značně finančně nákladné,“ komentuje Z. Jirsenská.

Také druhý pacient byl před nákazou v podstatě zdráv. Očkovaný proti pneumokokům nebyl, protože jeho matka, alergička, měla obavy ze synova suchého ekzému na lýtkách a potenciální alergické reakce. Jednalo se však o velmi diskrétní nález a bohužel tak dítě přišlo, v podstatě zbytečně, o účinnou ochranu. Čtyřletý pacient měl od 9. března febrilie, cefalgii, byl spavý, světloplachý a apatický. O čtyři dny později byla provedena lumbální punkce s průkazem purulentní meningitidy, CRP 250 mg/l. „Pacienta jsme vyléčili a před propuštěním byl sluchově v normě. Z Národní referenční laboratoře (NRL) jsme obdrželi výsledek, že šlo o sérotyp 17F. Chlapec následně dostal u svého lékaře polysacharidovou očkovací látku. Bohužel za rok se nám vrátil, opět s purulentní meningitidou. I tentokrát jsme stav nakonec zvládli a ukázalo se, že šlo o sérotyp 23B, tedy o nevakcinanční typ. U chlapce byla doplněna ještě aplikace konjugované vakcíny Prevenar 13,“ říká na závěr Z. Jirsenská.

Zdroj: