Dostupnost psychoterapeutické intervence naráží na nedostatek odborníků

Ačkoli je dopad onemocnění COVID‑19 na psychické zdraví populace dnes již zřejmý, není této problematice stále věnována dostatečná pozornost. Pomoci řešit situaci se snaží například program Všeobecné zdravotní pojišťovny, která ve snaze o zlepšení dostupnosti psychosociální podpory zavedla příspěvek až 5 000 Kč na 10 sezení u vybraného terapeuta.

Na duševním zdraví populace se odrážejí nejen zdravotní, ale i socioekonomické dopady pandemie, včetně přetížení zdravotníků, nemocnic a odkládání elektivní péče. „Na tuto situaci je potřeba reagovat, i proto se VZP již na jaře rozhodla podpořit intervence psychosociální podpory pro své klienty. To by mělo částečně odlehčit specializované péči psychiatrů, ale i praktickým lékařům v primární péči,“ uvedl v průběhu Kulatého stolu zaměřeného na tuto problematiku náměstek ředitele VZP ČR pro služby klientům PhDr. Ivan Duškov. Současná doba podle něho jen potvrzuje, že je zapotřebí vytvoření bohatší komunitní multidisciplinární sítě, která v rámci psychiatrické reformy již postupně vzniká.

Diskuse se zúčastnil i MUDr. Martin Seifert, praktický lékař s psychoterapeutickým výcvikem a atestací z psychosomatické medicíny. Jak uvedl, lékaři se nyní ve svých ordinacích mnohem častěji setkávají s úzkostí, která se projevuje i v somatické rovině. „Tito pacienti vyhledávají především praktické lékaře a vyžadují více času než pacienti s pouze somatickými problémy. Již samotné rozhodování se o svém zdravotním stavu, například o tom, zda se nechat očkovat, či nikoli, je pro řadu lidí spojeno s úzkostí. Často mladí, relativně zdraví lidé prožívají riziko onemocnění a obavy z následků covidu,“ uvedl MUDr. Seifert.

Již několik velkých studií varuje před obrovským nárůstem počtu lidí s psychickými problémy. „I když naše data získaná v populaci i mezi lékaři ukazují, že pacientů nepřibylo, dokonce se zásadně nezvýšil počet sebevražd, víme, že na efekt pandemie se bude nutné podívat s odstupem času. Jednoznačně je známo, že ekonomické dopady vedou ke zvýšení výskytu duševních potíží v populaci, stejně jako ke zvýšení počtu sebevražd,“ říká doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D., přednosta Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Jak ale dodává, řada lidí naopak dopad pandemie na své zdraví hodnotí kladně, např. lidé s úzkostnými poruchami díky nižšímu počtu lidí na ulicích opět začali vycházet ven nebo jezdit hromadnými dopravními prostředky.

„Pokud jde o neuropsychiatrické následky, víme, že covid je velmi aktivní virus v mnoha úrovních lidského organismu, postihuje nejen dýchací systém, přenos kyslíku v krvi, trávicí systém, cévní systém, ale je také neurotropní, a již v akutní fázi onemocnění způsobuje řadu změn. Ty jsou v literatuře prezentovány jako tzv. mozková mlha, při níž COVID‑19 zneužívá mimo jiné energetické centrály neuronů – mitochondrie, což se projevuje na činnosti neuronálních sítí. A projevuje se to jako citelné zpomalení funkcí nebo kognitivní deficit,“ vysvětlil doc. Anders.

Další a zásadní následek přichází v okamžiku aktivace imunitního systému, tedy s odstupem zhruba 10–14 dnů po akutní infekci, kdy dojde k rychlému nárůstu koncentrace cytokinů. Jak již víme z řady jiných onemocnění, např. kardiovaskulárních nebo diabetu, astmatu aj., dochází k interakci cytokinů s neuronálními systémy a k ovlivnění neurotransmise serotoninu, dopaminu, ale i melatoninu. Právě to má za následek typický obraz, kdy při dysbalanci v oblasti serotoninu dochází k prožitku deprese anebo úzkosti, při narušení sekrece melatoninu pak k poruchám spánku. Navíc zde se vše děje překotně, najednou a velmi rychle.

Americká data ukazují, že 34 procent pacientů, kteří prodělali COVID‑19, trpí po půl roce neuropsychiatrickými následky. Dokonce u 13 procent lidí vznikají tato psychická onemocnění zcela nově, bez předchozí historie. „I proto bychom měli věnovat zvýšenou pozornost pacientům, kteří se s duševními chorobami již léčí a prodělali COVID‑19. U nich riziko, že psychicky onemocní nebo dojde k exacerbaci jejich základního onemocnění, bude daleko vyšší,“ varuje doc. Anders a zdůrazňuje, že očkování s sebou tyto neuropsychiatrické následky, které jsou tak typické po prodělání covidu, nenese. „To je jeden z dobrých argumentů, proč se nechat očkovat,“ dodává.

Covid poukázal na nedostatek psychiatrů i psychoterapeutů

Podle psychoterapeutky a klinické psycholožky Mgr. Danuše Jandourkové z Centra komplexní péče Dobřichovice se nyní mění nejen pacientská klientela, ale také se projevuje zvýšený tlak na personál. Častější jsou problémy psychického rázu mezi zdravotníky. I ona potvrzuje, že v praxi ubylo lidí např. se sociální fobií nebo úzkostnými poruchami, kteří nejsou tolik vystavováni sociálnímu kontaktu. Naopak stav některých klientů se vlivem celkové situace zhoršil a přicházejí noví. „Již dříve zde byl vysoký tlak na psychoterapeutickou péči, ten se ale nyní v důsledku pandemie ještě zvyšuje,“ uvedla. Právě na rostoucí tlak reagovala VZP svým programem a příspěvkem 5 000 korun na 10 terapeutických sezení.

Podle MUDr. Seiferta tento typ programu praktičtí lékaři vítají a znamená pro primární péči velkou pomoc. „V době pandemie téměř denně potřebujeme někoho posílat na psychoterapii. Naprostá většina mých pacientů docházejících na psychoterapii si ji hradí sama,“ popisuje s tím, že sehnat psychoterapeuta nebylo nikdy snadné. Navíc poslední dobou stoupá ochota Čechů chodit na psychoterapii, a to i pokud si ji musejí hradit. Její cena ale může být pro někoho překážkou. Zatímco ještě před pěti, šesti lety stála 50minutová konzultace průměrně 600 Kč, před dvěma roky to bylo již 800 a dnes je její cena běžně 1 000 Kč i více.

Problém ale nespočívá jen v úhradě péče, ale i v nedostatku kvalitních psychoterapeutů. Jak se odborníci shodli, zapotřebí by bylo, kdyby bylo více psychoterapeutů s akreditovaným výcvikem, kteří by mohli pracovat na zdravotní pojišťovny. Jejich využívání by podle náměstka Duškova mohlo odlehčit systému primární i specializované psychiatrické péče.

Jak ukazují dosavadní data, zájem o tuto psychosociální podporu je poměrně velký. Z velké části ji využívají ženy, na něž dopadá současná situace nejvíc, ale i poměrně mladí lidé. Přetlak je většinou ve větších městech, zejména v Praze, Brně a v Moravskoslezském kraji. Jak shrnul náměstek Duškov, dosavadní zkušenosti ukazují, že tento program smysl rozhodně má, avšak jedná se jen o podpůrnou intervenci, nikoli o systémové řešení problému.

Nárůst dětské klientely

Na základě aktuálních informací z praxe, které ukazují výrazný nárůst duševních problémů v dětské populaci, otevřela VZP program psychosociální podpory i pro děti od sedmi let. „Sledovali jsme informace z terénu, které nebyly lichotivé, a právě zde se obáváme dlouhodobých dopadů daleko nejvíc. Právě u dítěte může takováto epizoda negativně ovlivnit jeho další vývoj. Proto je potřeba ve spolupráci s MZ ČR k této problematice přistupovat systémově a ve spolupráci s lékařskými fakultami podporovat rozvoj profesí, jako je psychiatr, klinický psycholog a zejména dětský a dorostový psychiatr, kde je situace s nedostatkem lékařů naprosto tragická,“ uvedl PhDr. Duškov.

Situace dětských psychiatrů je dlouhodobě neuspokojivá. „Těch, kteří atestují z dětské psychiatrie, je nedostatečný počet a dnes je to profese doslova vyvažovaná zlatem. I přes značné finanční bonusy se však hlásí málo zájemců. Lékařské fakulty mohou motivovat k rozhodnutí, ale důležitá je praxe a atraktivita oboru. Navíc kapacity našich školenců jsou dány množstvím školitelů, a těch je také málo a jsou omezeni počtem školenců. Takže se dostáváme do pasti, kdy máme málo lidí, kteří by dělali obor, máme málo lidí, kteří by je vzdělávali, a ti, kteří chtějí vzdělávat, smějí učit jen omezené množství školenců,“ popisuje doc. Anders s tím, že tato problematika určitě zasluhuje zvýšenou pozornost.

Jak ale připomíná náměstek Duškov, k vyřešení tohoto dlouhodobého problému jednoduchá cesta není a bude potřeba najít systémové řešení, což si vedle potřeby zatraktivnění oboru vyžádá i řadu let. Jak se totiž ukazuje, odrazujícím momentem pro mnoho lékařů může být první, často frustrující zkušenost v psychiatrických nemocnicích. Povzbuzující je proto v tomto ohledu rozvoj komunitní péče a interdisciplinárních týmů, což tento obor může zatraktivnit.

Právě při léčbě duševních onemocnění jsou vedle farmakoterapie potřeba i jiné metody, jako např. psy­cho­te­ra­peu­tic­ká intervence, která je však pro někoho finančně nedostupná. Další výhodou programu VZP proto je, že díky této bezplatné službě získá pacient zkušenost a motivaci k dalším sezením. V této souvislosti ale přítomní upozornili na šedou zónu, kde pacient snadno narazí na psychoterapeuty s nesprávným vzděláním, což je v konečném důsledku velmi nebezpečné, protože ti svými neobratnými zásahy nebo postupy a radami pacientovi škodí.

Právě tomuto riziku je podle MUDr. Seiferta možno čelit zvýšením dostupnosti kvalifikované hrazené péče. „Nemocní v ordinaci často chtějí konkrétní doporučení, ale ani v Praze nejsem schopen svým pacientům doporučit nikoho na pojišťovnu, kdo by se jich v nejbližší době ujal. Aspoň jim najdu někoho, kdo je kvalifikovaný, ale za úhradu. I těch je minimum,“ říká.

Jedním z řešení by vedle změny úhrad mohlo být i rozšířené vzdělávání praktiků. Podle MUDr. Seiferta má dnes řada zejména mladších praktických lékařů zájem v tomto směru o rozšířené vzdělání, např. o krátkodobé psychosomatické kursy nebo psychoterapeutický výcvik, což by rádi využili v praxi. To samozřejmě vyžaduje nejprve čas lékařů, ale následně i možnost tuto práci na pojišťovnu vykonávat. Příkladem by mohlo být např. Německo, kde každý praktický lékař prochází povinným šestitýdenním kursem základní psychosomatické péče a následně může vykazovat základní psychosomatickou intervenci. Něco obdobného by podle MUDr. Seiferta uvítali i praktici v Česku, kde by se o takovéto možnosti mělo diskutovat v rámci léta plánované reformy primární péče. „Mladí praktičtí lékaři již sami přijímají výrazně širší kompetence, za což jim náleží úhrada. Primární péče by měla být základnou, což dnes není,“ dodal. Že se jedná o správný směr, potvrzuje i probíhající reforma psychiatrické péče, kde přechází řada úkolů právě na praktické lékaře.

„Trend je jasný a je potřeba ho podporovat i ze strany plátců. Je jednoznačné, že čím dříve se jakékoli onemocnění odhalí a začne léčit, tím nižší jsou náklady na léčbu, kratší doba strávená v nemoci atd.,“ souhlasí náměstek Duškov. Jak dodává, program VZP se ukázal být velmi užitečný. „Narážíme ale na to, že pacienti se často dostávají do situace, kdy absolvují pět až deset sezení s finanční podporou od VZP a pak nevědí, co dál. Další péči si například nemohou dovolit a klinická pracoviště, kde by mohli získat hrazenou péči, jsou přetížená,“ uvedl.

Potřeba zvýšit zdravotní gramotnost populace

Podle Mgr. Jandourkové je problém klinických psychologů dlouhodobý a určitě by uvítali větší podporu ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami. „Řada kolegů se rozhodla jít mimo systém, protože neuspěli v navázání spolupráce se ZP, což je škoda,“ dodala. Přitom aby dopad COVID‑19 na duševní zdraví byl co nejmenší, je právě nyní dostupnost psychologické nebo psychiatrické péče zásadní. „Měla by být dostupná pro všechny. Nyní můžeme nabízet pomoc jednotlivcům, kteří si o tuto péči řeknou a následně se k ní dostanou. Rozhodně je třeba oslovovat i ty, kteří se ke konzultacím u psychologů a psychoterapeutů nedostanou, např. zvyšováním informovanosti o péči o duševní zdraví pomocí různých edukačních programů,“ uvedla Mgr. Jandourková.

Krize covidu některé problémy, které zde již byly, více obnažila a nasvítila. Potvrzuje se, že lidé by ale neměli spoléhat jen na léky a o pozitivní změny by se měli podle doc. Anderse zasadit také sami. Zejména důležitý je dostatek fyzické aktivity, potřeba je dbát na to, abychom měli málo světla v noci a hodně přes den, důležitá je i zdravá pravidelná strava bohatá např. na omega‑3 nenasycené mastné kyseliny a vitamin D. Nezanedbatelná je i dostatečná sociální aktivita. „Být s druhými lidmi je jeden z nejsilnějších momentů, kterým lidský mozek stimulujeme. Zároveň je potřeba vyhnout se nestřídmému užívání psychoaktivních látek. Alkohol ani tučná strava dobré funkci mozku neprospívají. Střídmost, pravidelnost, pohyb – nedodržováním těchto zásad si každý vědomě škodí. Přitom až 70 procent lidí, kteří by je dodržovali, by pak nepotřebovalo žádnou další intervenci,“ uvedl doc. Anders.

Právě zdravotní gramotnost se ukazuje jako klíčová, i pokud jde o očkování proti COVID‑19. „Nepřijatelný je argument u člověka, který posnídá smažené brambůrky a zapije je colou, a pak odmítá očkování, protože je to chemie. Je to o jakési kultivaci systému, kde by měl být hlavním regulátorem stát, který zde však selhává. Měli bychom rozpoznat informace validní, evidentní nesmysly a zaměřit se na chronické problémy společnosti a zdravotnictví, které souvisejí se zdravotní gramotností populace,“ uvedl náměstek Duškov. Podle MUDr. Seiferta je potřeba dbát zejména na větší rozvoj vzdělání, pokud jde o propojenost fyzických, psychických a sociálních rovin, a to i u praktických lékařů, kteří by se měli řídit podle principů bio‑psycho‑sociální medicíny, což doporučuje i WHO. „V tomto duchu by se měli praktičtí lékaři vzdělávat a své znalosti uplatňovat v praxi. Za to by pak měli být náležitě finančně ohodnoceni,“ uzavřel.