Dostávali loni pacienti se silnou bolestí méně léků?
Ačkoli byl v průběhu loňského roku původní drakonický příkaz poněkud zmírněn, stále lékaři čelili vážné hrozbě silných finančních pokut, které hrozily finančně zlikvidovat jejich praxe. Je zřejmé, že se lékaři snažili snížit preskripci léků méně významných, ale že byla snížena i spotřeba některých léků důležitých (viz str. B1 a také
V tomto článku chci ukázat, že ke snížení spotřeby došlo i ve skupině silných opioidních analgetik. Tato analgetika mají mezi léky zvláštní postavení. I když život pacientů neprodlouží, zásadním způsobem zmírní jejich utrpení. Každý jistě souhlasí s tím, že nepodat opioid pacientovi s krutou, jinak neztišitelnou bolestí je nelidské. Většinou se jedná o pacienty s onkologickým onemocněním v pokročilém stadiu. Příznivé účinky opioidů jsou známy a využívány již několik tisíc let. Zásadní pokrok přineslo izolování čistého morfinu v 19. století, ve 20. století pak syntéza analog morfinu a podávání opioidů v tabletách s pozvolným uvolňováním léku, takže účinek morfinu byl prodloužen z původních pěti na 12 hodin. K dispozici jsou nyní i opioidy v náplasťové formě, jejichž účinek přetrvává několik dnů. Důležitým pokrokem v léčbě chronické onkologické bolesti je využití nové strategie léčby, jejíž zásady jsou uvedeny v tabulce 1. Podrobnosti je možno nalézt ve směrnici Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti (Kozák J. a kol., časopis Bolest, 2004, ročník 7, supplementum 1). Tato směrnice je dostupná též na stránkách Společnosti pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP www.pain.cz.
V roce 2002 Společnost pro studium a léčbu bolesti v rámci Týdne proti bolesti zveřejnila prohlášení, že v ČR není chronická nádorová bolest účinně tlumena až u 80 % nemocných. Přehled opioidů užívaných v ČR v léčbě bolesti poskytuje tabulka 2. Vývoj spotřeb opioidů je uveden v grafu 1. Spotřeba je vyjádřena v počtu denních definovaných dávek na 1 000 obyvatel a den (DDD/TID). Uvedené údaje spotřeb v ČR jsou převzaty z programu AISLP, jedná se tedy o údaje Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL). Do těchto čísel je zahrnuta i spotřeba slabších opioidů dihydrokodeinu a kodeinu v kombinaci, neboť údaje SÚKL neumožňují odečtení těchto léků ze statistik spotřeb. V těchto číslech není zahrnuta spotřeba dalšího ze slabších opioidů – tramadolu, který v datech SÚKL rozlišen je.
Z údajů je zřejmé, že v nedávné minulosti naši lékaři postupně ztráceli obavu ze vzniku narkomanie u onkologických pacientů a opioidy začali předepisovat častěji, což se projevilo nárůstem spotřeb v letech 2002 až 2005. Jak dokazuje graf 1, v roce 2006 však došlo ke zlomu. Zatímco počty balení silných opioidů zůstaly oproti roku 2005 prakticky nezměněny, počet denních definovaných dávek poklesl o 29 %. To znamená, že byla předepisována balení léků s menším obsahem účinné látky, buď kvůli nižšímu počtu tablet, nebo kvůli nižší síle účinné látky v jedné tabletě, respektive náplasti.
Graf 2 ukazuje, jaký podíl na spotřebě mají přírodní opiové alkaloidy a jaký ostatní opioidy (s vyloučením tramadolu). Mezi ostatními opioidy silně dominují fentanyl a buprenorfin v lékové formě náplastí. Je zřejmé, že až do roku 2005 narůstal podíl opioidů v náplasťových formách, avšak v roce 2006 byl tento trend zvrácen směrem k perorálním formám. Na otázku, jak je vysoká spotřeba opioidů v jiných zemích a zda i jinde kolísá jejich spotřeba jako v ČR, odpovídají další dva grafy. Z grafu 3 je patrné, jak se vyvíjela spotřeba silných opioidů přírodních a ostatních ve Finsku, v grafu 4 je srovnán vývoj spotřeb v ČR s dalšími zeměmi. Opět upozorňuji, že v ČR nebylo možno ze spotřeb vyřadit slabé opioidy – dihydrokodein a kodein v kombinaci, proto je spotřeba v ČR oproti jiným zemím nadhodnocena nejméně o 30 %.
Z uvedeného je zřejmé, že stanovení přísných finančních limitů na léky v roce 2006 negativně ovlivnilo spotřebu léků tišících silné bolesti jak v počtu podaných dávek, tak i ve spektru předepsaných léků. Meziroční kolísání spotřeb těchto léků nebylo v zahraničí pozorováno, naopak ve srovnatelných zemích spotřeba silně účinných opioidů plynule narůstala (viz graf 4), i když i v těchto zemích byla uplatňována řada účinných regulačních opatření ovlivňujících výdaje na léky. Tato opatření však jsou v zahraničí zmírňována systematickou podporou racionální farmakoterapie, která v ČR není vůbec prováděna především ke škodě pacientů. Naše republika se od srovnatelných zemí liší i tím, že podrobná data o spotřebě nejsou zveřejňována a že ani zdravotní pojišťovny, které tato data mají, lékaře na negativní trendy v preskripci neupozorňují.
Zdroj: