Doporučení WHO pro infekce virem H5N1
Vysoce patogenní virus ptačí chřipky H5N1 způsobuje rapidní a fatální onemocnění u mnoha ptačích populací. Ze všech chřipkových virů typu A cirkulujících v ptačí populaci je subtyp H5N1 v současné době nejnebezpečnější pro veřejné zdraví, protože vyvolává těžké a fatální humánní infekce s mírou mortality pohybující se v rozmezí od 33 do 50 %, hodnotímeli mortalitu onemocnění za celé období od roku 1997, kdy se objevilo první známé ohnisko této infekce v Hongkongu. Rozšíření subtypu H5N1 v ptačí populaci v mnoha zemích zvýšilo obavy ze zvýšeného rizika transmise viru H5N1 na lidskou populaci. WHO publikovala prozatímní klinická doporučení pro implementaci antivirotik pro infekce virem H5N1 v únoru 2004. Tato doporučení byla rozšířena o nové poznatky v roce 2005 po expertních konzultacích a v rámci mezinárodní dohody byla přijata opatření k vytváření zásob antivirotik pro eventuální využití v případě vzniklé chřipkové pandemie. V roce 2006 nechala WHO vypracovat nová doporučení založená na současné situaci charakterizované sporadickým výskytem humánních infekcí virem H5N1. „V současné době neexistují kontrolované klinické studie, jež by hodnotily terapii a chemoprofylaxi u humánních infekcí virem H5N1,“ upozorňuje Holger Schünemann a další autoři článku publikovaného v časopisu Lancet. Experti při vytváření guidelines ve velké míře čerpali ze studií infekcí humánním virem influenzy během sezónních epidemií. Tyto studie přitom většinou zahrnovaly dospělé pacienty, u nichž byla nasazena terapie v časných stadiích rozvoje sezónní chřipky bez komplikací. Avšak v případě pacientů s infekcí virem H5N1 se jednalo většinou o dětské pacienty v pozdních stadiích nemoci, kteří byli hospitalizováni po nástupu těžkých symptomů pneumonie.
Důkazy o pozitivních přínosech terapie u pacientů s H5N1 jsou proto z velké části považovány za nepřímé, neboť populace, viry a pravděpodobně i efekty medikamentů jsou rozdílné.
Přímá data vycházejí z nedávných případových studií, ve kterých bylo popsáno 37 pacientů s infekcí virem H5N1, z nichž 25 užívalo oseltamivir (19 úmrtí) a 12 pacientů bylo léčeno jinými přípravky (9 úmrtí). Terapeutické režimy zaznamenávaly rozdíly napříč souborem pacientů. Byly publikovány také tři případy rezistence na oseltamivir, jež vznikly po léčbě pacientů s infekcí virem H5N1.
Lékem volby je oseltamivir
U pacientů s potvrzenou nebo vysoce suspektní infekcí virem H5N1 by kliničtí lékaři měli ordinovat terapii oseltamivirem, a to co nejdříve. Méně preferovanou variantou terapie je nasazení léku zanamivir. Pokud lékaři mají k dispozici také inhibitory neuraminidázy, neměli by ordinovat pacientům s potvrzenou nebo vysoce suspektní infekcí virem H5N1 separátně amantadin jako lék první volby. Totéž platí i o rimantadinu. Pokud inhibitory neuraminidázy nejsou k dispozici, doporučuje se aplikovat inhibitory proteinu M2 – amantadin nebo rimantadin. Další možnou, i když nikoli upřednostňovanou variantou léčby je kombinace inhibitoru neuraminidázy a inhibitoru proteinu M2.
Profylaxe se řídí rizikem
Specifická doporučení pro profylaxi byla vyvinuta na základě hodnocení rizik expozice, při jejichž determinaci se čerpalo z observačních dat popsaných případů infekce virem H5N1. Rozhodnutí o iniciaci antivirové chemoprofylaxe by měla být obecně řízena stanovenou stratifikací rizika. V exponovaných skupinách s vysokým rizikem by měl být chemoprofylakticky nasazen oseltamivir na dobu 7 až 10 dnů po poslední známé expozici virem H5N1. Totéž platí i pro přípravek zanamivir, jenž je obecně přijímanou variantou k léku oseltamivir.
V případě skupin pacientů se středně vysokým rizikem expozice lze využít oseltamivir nebo zanamivir k chemoprofylaxi po dobu 7 až 10 dnů po poslední známé expozici viru H5N1. Toto doporučení má ale již slabou váhu. U skupin s nízkým rizikem expozice by oseltamivir nebo zanamivir pravděpodobně neměly být chemoprofylakticky aplikovány. Gravidním ženám ve skupině s nízkým rizikem expozice se důrazně doporučuje oseltamivir nebo zanamivir nepodávat. Pokud je o viru H5N1 známo, že je rezistentní na inhibitor proteinu M2 či že je to pravděpodobné, amantadin nebo rimantadin by neměly být chemoprofylakticky aplikovány.
V případech, kdy je virus H5N1 potvrzen nebo suspektní a nejsouli inhibitory neuraminidázy k dispozici, může být amantadin nebo rimantadin chemoprofylakticky ordinován ve skupině pacientů s vysokým nebo středně vysokým rizikem expozice viru H5N1. V tomto případě se jedná o nedůrazné doporučení s tím, že ve skupině nemocných s nízkým rizikem expozice by tyto dva přípravky k chemoprofylaxi být použity vůbec neměly.
Amantadin nebo rimantadin také není indikován u gravidních žen, starších lidí, pacientů s renální insuficiencí a u osob s neuropsychiatrickou medikací. Z důvodu hodnocení efektivity neuraminidáz a inhibitorů proteinu M2, jejich dávkování a zjištění potenciální role v kombinační terapii v rámci ošetřování pacientů infikovaných virem H5N1 je třeba realizovat prospektivní klinické studie. Včasná antivirová terapie a podpůrná péče jsou klíčovými charakteristikami managementu infekce virem H5N1.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 11/2007, strana A5
Zdroj: