Doporučení pro antihypertenzní léčbu u pacientů po cévní mozkové příhodě: cílový krevní tlak

Souhrn

Antihypertenzní léčba po cévní mozkové příhodě snižuje výskyt recidiv. Příliš nízké hodnoty krevního tlaku (< 120/70 mm Hg) však mohou být u rizikových pacientů spojeny se vzestupem incidence kardiovaskulárních příhod. Prahová hodnota krevního tlaku ve smyslu J‑křivky dosud nebyla s definitivní platností prokázána. U pacientů po cévní mozkové příhodě by před zahájením nebo změnou antihypertenzní léčby mělo být provedeno 24hodinové monitorování krevního tlaku. Antihypertenziva jsou indikována při hodnotách krevního tlaku ≥ 140/90 mm Hg, je‑li arteriální hypertenze potvrzena dlouhodobým monitorováním. V rozmezí hodnot 130–140/89–90 je antihypertenzní léčba indikována pouze u rizikových pacientů, pokud neexistují kontraindikace, přičemž dlouhodobá registrace krevního tlaku je v každém případě vhodná. Také po cévní mozkové příhodě platí všeobecná terapeutická doporučení pro pacienty s arteriální hypertenzí, mj. restrikce příjmu sodíku pod 6 g denně a zvýšení příjmu kalia ve stravě bohaté na zeleninu a ovoce.

RESÜMEE

Eine antihypertensive Therapie nach Schlaganfall reduziert Rezidive. Sehr niedrige Blutdruckwerte (< 120/70) können zu einem Anstieg von kardiovaskulären Ereignissen und auch Schlaganfällen bei bestimmten Risikopatienten führen. Ein definitiver unterer Schwellenwert im Sinne einer „J‑Kurve“ kann bislang nicht belegt werden. Vor Therapiebeginn bzw. ‑umstellung sollte bei vorbehandelten Patienten eine Langzeitblutdruckmessung erfolgen. Bei Blutdruck > 140/90 mm Hg (Bestätigung durch Langzeitblutdruckmessung empfohlen) sollte eine antihypertensive Therapie erfolgen. Bei Werten von 130–140/89–90 mmHg ist eine Therapie nur indiziert bei Hochrisikopatienten und fehlenden Kontraindikationen für eine antihypertensive Therapie (Langzeitblutdruckmessung in jedem Fall empfehlenswert). Auch nach Schlaganfall gilt die Empfehlung zur Beachtung der Allgemeinmaßnahmen zur Hochdrucktherapie: dies gilt u. a. für eine Natrium‑Restriktion < 6 g täglich und die Empfehlung zu einer Kalium‑reichen Ernährung (mit ausreichend Salat, Gemüse und Obst).

Literatura

1. Arima H, Chalmers J, Woodward M, et al. Lower target blood pressures are safe and effective for the prevention of recurrent stroke: the PROGRESS trial. J Hypertens 2006;24:1201–1208.

2. Bangalore S, Kumar S, Lobach I, et al. Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and Bayesian random‑effects meta‑analyses of randomized trials. Circulation 2011;123:2799–810.

3. Beckett NS, Peters R, Fletscher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358:1887–98.

4. Burns JD, Rabinstein AA, Roger VL, et al. Incidence and predictors of myocardial infarction after transient ischemic attack: a populationbased study. Stroke 2011;42:935–940.

5. Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA, et al. Prognostic value of ambulatory blood pressure recordings in patients with treated hypertension. N Engl J Med 2003;348:2407–2415.

6. Collins R, Peto R, MacMahon S, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, short‑term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990;335:827–838.

7. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al.ACCORD Study Group. Effects of intensive blood‑pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575–95.

8. Czernichow S, Zanchetti A, Turnbull F, et al. The effects of blood pressure reduction and of different blood pressure‑lowering regimens on major cardiovascular events according to the baseline blood pressure: meta‑analysis of randomized trials. J Hypertens 2011;29:4–16.

9. Deutsche Hochdruckliga. Leitlinien‑Update 2011‑11‑22. Deutsche Hochdruckliga e.V. DHL® – Deutsche Hypertonie Gesellschaft: Leitlinien zur Therapie der arteriellen Hypertonie. Heidelberg, 2008.

10. Eriksson SE, Olsson JE. Survival and recurrent strokes in patients with different subtypes of stroke: a fourteen‑year follow‑up study. Cerebrovasc Dis 2001;12:171–80.

11. Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and meta‑analysis. Lancet Neurol 2007;6:1063–1072.

12. Jorgensen HS, Nakayama H, Christensen HR, et al. Blood Pressure in Acute Stroke. Cerebrovasc Dis 2002;13:204–209.

13. Kai H, Ueno T, Kimura T, et al. Low DBP may not be an independent risk for cardiovascular death in revascularized coronary artery disease patients. J Hypertension 2011;29:1889–1896.

14. Kim Y‑ S, Davis S, Truijen J, et al. Intensive blood‑pressure control affects cerebral blood flow in in type 2 diabetes mellitus patients. Hypertension 2011;57:738–745.

15. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelssson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta‑analysis. Lancet 2005;366;1545–53.

16. Lovibond K, Jowett S, Barton P, et al. Cost‑effectiveness of options for the diagnosis of high blood pressure in primary care: a modelling study. Lancet 2011;378:1219–1230.

17. MacMahon S, Rodgers A. Primary and secondary prevention of stroke. Clin Exp Hypertens 1996;18:537–46.

18. Messerli FH, Mancia G, Conti R, et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? Ann Int Med 2006;144:884–893.

19. O`Donell MJ, Xavier D, Liu L, et al. Risk factors for ischemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 Countries (the INTERSTROKE study): a case‑control study. Lancet 2010;376:112–123.

20. Ovbiagele B, Diener HC, Yusuf S, et al. Level of systolic blood pressure within the normal range and risk of recurrent stroke. JAMA 2011;306:2137–2144.

21. PROGRESS Collaborative Study Group. Randomised trial of perindopril based blood pressure‑lowering regimen among 6108 individuals with previous stroke or transient ischemic attack. Lancet 2001;358:1033–1041.

22. Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, et al. Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used first line agents: a network meta‑analysis. JAMA 2003;289:2534–2544.

23. Rashid P, Leonardi‑Bee J, Bath P. Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events. A systematic review. Stroke 2003;34:2741–2749.

24. Reboldi G, Gentile G, Angeli F, et al. Effects of intensive blood pressure reduction on myocardial infarction and stroke in diabetes: a metaanalysis in 73 913 patients. J Hypertens 2011;29:1253–1269.

25. Sandset EC, Bath PM, Boysen GSCAST Study Group, et al. The angiotensin‑receptor blocker candesartan for treatment of acute stroke (SCAST): a randomised, placebo‑controlled, double‑blind trial. Lancet 2011;377:741–750.

26 Schrader J, Lüders S, Kulschewski A, et al. The ACCESS Study: evaluation of acute candesartan cilexetil therapy in stroke survivors. Stroke 2003;34:1699–1703.

27 Schrader J, Lüders S, Kulschewski A, et al. Morbidity and mortality after stroke, eprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke 2005;36:1218–1226.

28. Schrader J. Blutdrucksenkung nach Schlaganfall. Dtsch Med Wochenschr 2006;131:758–761.

29. Schrader J, Lüders S. Prävention des Schlaganfalls durch Blutdrucksenkung. Dtsch Med Wochenschr 2011;136:2045–2049.

30. Sleight P, Redon J, Verdecchia P, et al. Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk in the Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial study. J Hypertens 2009;27: 1360–1369.

31. Tu JV. Reducing the global burden of stroke. Lancet 2010;376:74–75.

32. Turnball F. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists‘ Collaboration. Effects of different blood‑pressure‑lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively‑designed overviews of randomised trials. Lancet 2003;362:1527–1535.

33. Yusuf S, Diener HC, Sacco RLPRoFESS Study Group, et al. Telmisartan toprevent recurrent stroke and cardiovascular events. N Engl J Med 2008;359:1225–1237.

34. Zanchetti A, Grassi G, Mancia G. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical reappraisal. J Hypertension 2009;27:923–934.

KOMENTÁŘ

Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.

II. interní klinika FN u sv. Anny, Brno

Doporučení pro antihypertenzní léčbu u pacientů po cévní mozkové příhodě: cílový krevní tlak

Cévní mozková příhoda (CMP) nebo transitorní ischemická ataka (TIA) jsou jedním z nejčastějších prediktorů recidivy CMP, souhrnné riziko se za pětileté období udává 30–40 %. Nemocní po CMP jsou rovněž ohroženi infarktem myokardu (15 %) a úmrtím z jiných vaskulárních příčin (15 %). Recidiva v průběhu pěti let po první CMP se vyskytuje ve 20 %. Úmrtnost činí za tři měsíce po CMP 15–20 %. Počet invalidních osob po CMP se pohybuje v rozmezí 20–30 %. Arteriální hypertenze je nejsilnějším rizikovým faktorem pro vznik CMP. Vztah krevního tlaku (TK) k výskytu CMP prokázali MacMahon a spol., kteří publikovali výsledky několika observačních studií a ukázali, že riziko CMP roste kontinuálně již v rozmezí TK, které považujeme za normotenzi, tj. již od hodnoty TK 115/70 mm Hg. Nárůst diastolického TK o 5 mm Hg je spojen se zvýšením incidence CMP asi o jednu třetinu. V dalších pracích se ukázalo, že vztah CMP se systolickým TK je ještě těsnější. Taktéž v sekundární prevenci hraje hypertenze a především její léčba nejdůležitější a nejúčinnější roli.

Tyto údaje potvrdily i výsledky studie INTERSTROKE a předpokládají, že vysokou incidenci CMP by mohla podstatně snížit cílená intervence na populační úrovni, především prevence a účinnější léčba arteriální hypertenze, omezené kouření, zvýšená fyzická aktivita a zdravá výživa. Prospěšnost antihypertenzní léčby byla nedávno jednoznačně prokázána též v sekundární prevenci, kdy léčba redukuje riziko recidivy o 20–30 %. V článku se pozornost věnuje třem hlavním bodům.

1. Jaká je cílová hodnota TK v sekundární prevenci?

2. Kdy zahájit léčbu po vzniku cévní mozkové příhody?

3. Která antihypertenziva zvolit?

Jaká je cílová hodnota krevního tlaku v sekundární prevenci?

Riziko recidivy CMP souvisí s úspěšností léčby vysokého krevního tlaku. Otázkou je, k jakým hodnotám až TK snižovat? Kardiovaskulární riziko a nebezpečí vzniku recidivy začínají opět stoupat při hodnotách systolického TK <120 mm Hg a diastolického TK < 70 mm Hg. Bohužel, máme pouze omezený počet studií a pacientů v nich zařazených, kteří dosáhli těchto hodnot. Situace je ještě komplikovanější, pokud je hypertenze navíc spojena s ischemickou chorobou srdeční, se stavy po IM, pokud nebyla provedena revaskularizace. Z post hoc studie ONTARGET, která vedla ke vzniku existence J‑křivky, vyplynulo, že u pacientů vysoce rizikových byl pokles TK pod 120 mm Hg spojen s dalším snížením cévních mozkových příhod, ale zvýšil se výskyt závažných nežádoucích účinků. Ve studie ACCORD, kde byla srovnána antihypertenzní léčba intenzivní (119,3 mm Hg) se standardní (133,5 mm Hg) se snížil výskyt CMP o dalších 41 %, ale kardiovaskulární příhody a celková úmrtnost nedosáhly statisticky signifikantní rozdíl. Obě studie prokázaly, že snížení systolického TK < 130 mm Hg vede ke snížení CMP, ale infarkty myokardu a celková úmrtnost nebyly ovlivněny. Studie PROGRESS prokázala snížení výskytu recidiv CMP při poklesu TK < 130 mm Hg, bez fenoménu J‑křivky, ale riziko kardiovaskulární příhody v některých případech stoupalo. Studie PROFESS prokázala největší prospěch ze snížení systolického TK na hodnoty 130–140 mm Hg. Navíc prokázala, že největší riziko s razantním snížením TK je v prvních třech až šesti měsících. Daleko méně máme doloženo, kam až snižovat hodnoty diastolického TK. Z klinických studií vyplývá, že celkové KV riziko stoupá při hodnotách < 70 mm Hg. Na druhé straně je třeba myslet na hypertoniky s ischemickou chorobou srdeční vzhledem k plnění koronárních tepen v diastole. Autoři uzavírají, že antihypertenzní léčba snižuje výskyt recidiv CMP. Ovšem snížení TK pod 120/70 mm Hg, především u rizikových pacientů, může vést k vzestupu kardiovaskulárních příhod. Doporučení České společnosti pro hypertenzi z roku 2012 uvádí, že nemocní po prodělané CMP mají výrazný prospěch z přísné kontroly TK. Předpokládáme, že cílová hodnota se pohybuje kolem 130/80 mm Hg. V letošním roce byla na International Stroke Conference 2013 v Honolulu prezentována studie SPS 3 (The Secondary Prevention of Small Subcortical Stroke). Byla to randomizovaná, multicentrická studie, která srovnávala agresivní léčbu TK s cílovými hodnotami systolického TK < 130 mm Hg oproti skupině s cílovými hodnotami TK v rozmezí 130–149 mm Hg u pacientů po lakunárním mozkovém infarktu potvrzeném magnetickou rezonancí. Studie prokázala nesignifikantní 16% snížení výskytu ischemických CMP, ale signifikantní 63% redukci hemoragických CMP ve prospěch agresivní redukce TK.

Kdy zahájit léčbu po vzniku cévní mozkové příhody?

Další otázkou je, kdy zahájit antihypertenzní léčbu. Němečtí autoři doporučují u všech pacientů, kteří mají hodnoty TK ≥ 140/90 mm Hg, provést 24hodinové monitorování TK a pokud se potvrdí hypertenze, začít s léčbou. Jistě je to metoda, která může diagnostiku hypertenze zpřesnit a vyloučit pacienty se syndromem bílého pláště. Nicméně u pacientů se středně závažnou a závažnou hypertenzí nevidím důvod pro monitoraci a zahajujeme vždy terapii, a to většinou kombinační. U pacientů s hodnotou TK 140–159/90–99 mm Hg to smysl asi má. Pro rozmezí TK 130–139/80–89 mm Hg je dle autorů článku vhodný individuální přístup s přihlédnutím ke komorbiditám pacientů. Z pohledu našich doporučení by pacienti po CMP měli být léčeni k hodnotám kolem 130/80 mm Hg. U pacientů s hodnotami TK < 130/80 mm Hg by antihypertenzní léčba neměla být zahajována.

Výběr antihypertenziv

Dosažení terapeutického cíle je důležitější než volba konkrétního antihypertenziva. Podle doporučení odborné společnosti Deutche Hochdruck‑Liga hrají hlavní roli při výběru účinné látky kardiovaskulární komorbidity. V dosavadních klinických studiích v sekundární prevenci cévních mozkových příhod byly používány inhibitory systému renin‑angiotensin. V klinické praxi jsou využívány inhibitory ACE nebo blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II a dále indapamid (u pacientů nad 80 let podle studie Hyvet – cílová hodnota TK 140–150 mm Hg). Jako alternativa se mohou využít blokátory kalciových kanálů. V kombinaci tří a více antihypertenziv by měla být zastoupena diuretika. Beta‑blokátory u hypertoniků bez onemocnění srdce jsou pravděpodobně méně účinná.

Závěr

Optimální hodnoty krevního tlaku po třech až šesti týdnech po prodělané CMP by měla být okolo 130/80 mm Hg. TK by se neměl snižovat pod 120/70 mm Hg.

Literatura u autora.

Zdroj: Medicína po promoci