Dolní dyspeptický syndrom

Úvod

Dyspepsii lze charakterizovat jako souhrn obtíží pocházejících z oblasti trávicího traktu, u kterých je možno zjistit (alespoň dílčí) závislost na druhu a množství požité po­travy a na časovém intervalu od jejího příjmu. Závažnost obtíží je různá od epizodických problémů, přes dietní chyby­ až po těžké stavy.

Dyspepsie dolního typu (dolní dyspeptický syndrom) je střevní porucha projevující se zejména bolestmi nebo pocitem nepohody v břiše a poruchami defekace, ve smyslu změny ve frekvenci a konzistenci stolice.

K příznakům patří pocity tlaku a plnosti v břiše, průjem (s bolestmi nebo bez bolestí), pocit neúplného vy­prázdnění po defekaci, zácpa nebo obtížné vyprazdňování (s bolestmi nebo bez bolesti), nepravidelná stolice, kručení v břiše a přelévání střevního obsahu (tzv. borborygmus, s křečemi v břiše nebo bez nich), meteorismus (zvýšený obsah plynů ve střevech), flatulence (zvýšený odchod plynů konečníkem). Někdy nemocný nedokáže obtíže dobře popsat.

Uvedený soubor obtíží odpovídá popisu dráždivého tračníku (IBS – irritable bowel syndrom) v anglosaské literatuře. Kvalita života pacientů s dráždivým tračníkem může být ovlivněna podobně jako kvalita života pacientů s některými závažnými chronickými chorobami.               

Prevalence dráždivého tračníku v evropské populaci je od­hadována v rozmezí 5–25 %; častěji u žen než u mužů. V České republice je celková prevalence dyspepsie zhruba 13 %.⁵

Odhaduje se, že 2 % z pacientů, kteří navštěvují praktického lékaře, trpí dráždivým tračníkem. V ordinacích gastroenterologů tvoří pacienti s dolním dyspeptickým syndromem až třetinu nově vyšetřených (36 %).

Prevalence chronické zácpy je udávána od 1 do 27 %. Je častější u žen než u mužů.

Etiologie a patogeneze

Funkční dolní dyspeptický syndrom je podmíněn regulační poruchou nižších nervových center, vyvolanou negativními vlivy zevního prostředí.

Na patogenezi dolního dyspeptického syndromu se po­dílejí různou měrou a intenzitou tyto faktory: abnormální motilita, abnormální viscerální percepce, psychosociální vlivy, luminální faktory dráždící tenké a tlusté střevo ­(laktóza a další sacharidy, žlučové soli, mastné kyseliny s krátkým řetězcem, potravinové alergeny). Dalšími pravděpodobnými faktory, které zřejmě přispívají k rozvoji dráždivého tračníku, jsou nerovnováha neurotransmiterů a/nebo střevních bakterií a možné zánětlivé změny střevní sliznice.­

Příčinou navozující dráždivý tračník může být infekční průjem.

Klasifikace dolního dyspeptického syndromu (dyspepsie)

Dolní dyspeptický syndrom dělíme na organickou dyspepsii, sekundární dyspepsii a funkční dyspepsii.

Dyspepsie organická je způsobena nebo provází organické onemocnění střeva, např. zánětlivé nebo nádorové.

Dyspepsie sekundární tvoří velmi heterogenní skupinu obtíží a provází řadu chorobných stavů (zejména kardiovaskulárních, metabolických a endokrinních) nebo je ne­žádoucím účinkem léků (např. nesteroidních anti­revmatik, cytostatik, antibiotik a dalších) nebo může být příznakem intoxikace (např. těžkými kovy).

Dyspepsie funkční (střevní funkční poruchy, funkční ­ko­lopatie) představuje různé kombinace chronických nebo rekurentních symptomů v trávicím traktu ne­vysvětlitelných­ strukturálními nebo biochemickými abnormalitami.

Dráždivý tračník

Dráždivý tračník je funkční porucha, projevující se bolestmi v břiše, střevní dyspepsií a nutkavými defekacemi.

Podtypy dráždivého tračníku mají charakteristickou symptomatologii:

Ranní frakcionované defekace – po první „normální“ defekaci následují další, stále řidší defekace v různém počtu a v různých intervalech, po zbytek dne a v noci ustávají; potíže se objevují téměř každý den.

Postprandiální defekace – vystupňovaný gastrokolický reflex, nemocní např. před cestou raději nejedí, protože vědí, že po každém jídle musejí použít toaletu; potíže se také objevují téměř každý den.

Tzv. debakly – urgentní defekace, které se případně několikrát opakují, vrcholí až odchodem vodnaté stolice, jsou provázeny kolikovitou střevní bolestí. Vyvolávající příčiny jsou různé, např. emoce, stres, fyzická zátěž, ne­vhodné jídlo, z čehož vyplývá, že se jedná o potíže občasné, intermitentní.

V rámci dráždivého tračníku se může vyskytnout mukózní kolika (defekace velkého množství hlenu spojená s bolestmi).

Funkční průjem

Průjmem bez výrazných bolestí je tzv. „nebolestivá forma dráždivého tračníku“, kdy chybí pravidelnost defekací a v některých případech může být průjem i v noci.

Spastická zácpa (dráždivý konečník)

Projevuje se bolestmi břicha a zácpou; chybějí nutkavé defekace, stolice je hrudkovitá, rozkouskovaná spastickou haustrací, případně stužkovitá.

Komplexní problematika zácpy bude řešena v samostatném doporučeném postupu.

Změny střevního chemismu
(kvasná a hnilobná dyspepsie)

Kvasná enteropatie (kvasná dyspepsie) je podmíněna hyperkinezí tenkého střeva a kvasnou dysmikrobií. Nemusí být jen funkční poruchou, může provázet i řadu chorobných stavů (a být tak součástí dyspepsie sekundární).

Hnilobná dyspepsie vzniká po převládnutí hnilobných bakterií ve střevě. V rámci funkční dyspepsie je vzácná (např. nadužívání projímadel), spíše komplikuje závažná organická onemocnění.

Formy neúplné a atypické

Izolovaný meteorismus, nepravidelná stolice, flatulence, někdy záchvatovitá, bolesti břicha – syndrom levého nebo pravého podžebří nebo syndrom pravé jámy kyčelní.

Klinické projevy

Obvykle se jedná o škálu potíží, které se někdy sdružují do charakteristických, diagnosticky využitelných celků. Dolní­ dyspeptický syndrom tvoří tyto hlavní subjektivní příznaky:­

bolesti v břiše nejspíše spastického rázu, obvykle související s pasáží tráveniny,

pocit plnosti nebo nadmutí s nadměrnou flatulencí nebo bez ní,

hlasité škroukání (borborygmy),

poruchy ve frekvenci vyprazdňování stolice (sklon k průjmu nebo zácpě, případně střídavá stolice),

změny v kvalitě a vzhledu stolice.

Obtíže jsou občasné, mohou se vyskytovat pravidelně nebo jsou trvalé, ale v kolísavé intenzitě. Častou stížností jsou hlasitá škroukání. Stolice bývá nepravidelná, většinou spíše řídká. Plyny mohou být bez příznačného zápachu, nebo převládá zápach kyselý nebo hnilobný (kvasná nebo hnilobná enterokolopatie).

Může dojít ke koincidenci funkční poruchy s onemocněním, jehož projevem je některý z dále uvedených varovných znaků (např. krev po stolici z hemoroidů). Vyšetření musí přinést uspokojivé vysvětlení příčiny těchto varovných projevů.

Celkové příznaky nejsou vždy přítomny, ale mohou dokreslovat klinický obraz funkční poruchy. Může se vyskytovat únavnost, snížená schopnost koncentrace, po­ruchy spánku, obsedantní jednání, anxiozita nebo i depresivní stavy. Mezi méně časté extraintestinální projevy dráždivého tračníku patří „močové symptomy“ (polakis­urie, dráždivý močový měchýř), sexuální dysfunkce a primární fibromyalgie.

Diagnostika

U pacienta s typickým příznakovým souborem může být pracovní diagnóza dolního dyspeptického syndromu stanovena v ordinaci praktického lékaře. Základem vyšetření je podrobná anamnéza ke zjištění možných příčin dyspepsie mimo trávicí trakt, podchycení alarmujících příznaků a zvážení okolností, které zvyšují nebo snižují pravdě­podobnost funkčních obtíží, případně je vylučují. Je třeba pátrat po užívání léků, které mohou způsobit průjem (např. širokospektrá antibiotika, enzymové preparáty) nebo zácpu (analgetika s obsahem kodeinu, antitusika s kodeinem, ­antidepresiva, antacida obsahující kalcium a hliník, parasympatolytika, diuretika, blokátory kalcio­­vé­ho­ kanálu).

Mezi varovné známky a příznaky, které snižují pravděpodobnost funkčního dolního dyspeptického syndromu, patří: údaje v osobní a rodinné anamnéze (malignity, zejména kolorektální karcinom, idiopatické střevní záněty a celiakie u příbuzných prvního stupně), začátek obtíží ve vyšším věku, nevysvětlitelný úbytek hmotnosti, trvalá bolest břicha, krev ve stolici, noční průjmy, subfebrilní teploty, neobjasněná hypochromní anémie, projevy mal­absorpce, náhle vzniklé obtíže nebo změna charakteru dřívějších dyspeptických obtíží u pacienta staršího než 45 let nebo obtíže u pacienta po operačním zákroku. Výše popsané příznaky jsou indikací k dalšímu vyšetření.

Mezi podpůrné anamnestické údaje patří dlouhodobá anamnéza obtíží, začátek obtíží v mládí, přítomnost nepříznivých psychosociálních faktorů, vegetativní stigmata, časté konzultace pro funkční problémy, neurotické chování a reakce na stres.

Somatické vyšetření včetně vyšetření konečníku je v diagnostice dolního dyspeptického syndromu nezbytné. Při fyzikálním vyšetření neprokážeme chorobné změny, které by vysvětlovaly obtíže nemocného. Je možná náhodná koincidence s organickým onemocněním (např. s chole­cystolitiázou).

Do základního laboratorního vyšetření (pokud nebylo provedeno v posledních dvou měsících) je vhodné zařadit vyšetření krevního obrazu, sedimentace červených krvinek, případně CRP, glykémie, urey, kreatininu, bilirubinu, AST, ALT, GMT, ALP, amylázy, vyšetření moči a sedimentu. U průjmové formy dráždivého tračníku, která je refrakterní na běžnou terapii, je vhodný cílený screening celiakie (vyšetřením autoprotilátek proti tkáňové transglutamináze), event. bakteriologické vyšetření stolice a vyšetření na parazity.

Je indikováno gynekologické vyšetření.

Přístup k pacientovi je nutno individualizovat s ohledem na závažnost stavu, osobnostní charakteristiky a preference pacienta. V některých případech bude nejvhodnějším postupem včasná kolonoskopie, event. gastroskopie a ultrasonografické vyšetření celého břicha. Tento postup je také indikován vždy, když je zvažována organická příčina v pozadí obtíží a při varovných známkách a příznacích.

U pravděpodobné diagnózy funkčních obtíží lze postupovat empiricky a zvolit terapii podle symptomatologie a typu pacienta, obvykle na 2–4 týdny. Při neúspěchu léčby je třeba opět vyhodnotit stav pacienta.

Součástí diagnostického postupu u dolního dyspeptického syndromu může být psychologické resp. psychiatrické vyšetření.

Léčba

Jen málokterý terapeutický režim je úspěšný a terapie za­měřená na potlačení jednoho symptomu nemusí přinést celkové zlepšení. Pro klinické studie terapie funkčních střev­ních poruch je typický výrazný placebo efekt (17–64 %).

Při léčbě je třeba vycházet z hlavních klinických příznaků. V některých případech se psychologický přístup a rozbor „osobních problémů“ vyšetřovaného může uplatnit jako postup kauzální.

Přístup k pacientovi a psychoterapie

Součástí léčby musí být pohovor s nemocným, při kterém je nutné vysvětlit podstatu onemocnění a odstranit obavy ze život ohrožující nemoci. Je-li stav spojen se závažnou stresovou zátěží nebo je-li psychopatologie zřejmá, je vhodné požádat o konzultaci psychiatra nebo psychologa. Z léčebných postupů může přinést efekt psychoterapie, relaxační terapie nebo hypnoterapie.

Opatření dietetická

Základem dietního režimu je respektování individuální tolerance nemocného. Je třeba zdůraznit potřebu pravidelného stravování, častěji (4–5krát za den) a v klidném prostředí. Problémem může být častější pití kávy a nevhodná mohou být umělá sladidla. Při zácpě je nutný důsledný pitný režim. Nesnášenlivost mléka a mléčných výrobků by neměla být přehlédnuta. Vláknina může pozitivně ovlivnit symptomy, zvláště u pacientů s funkční zácpou (viz níže).

Medikamentózní léčba

Farmakoterapie přinese efekt jen některým pacientům. Výsledek léčby může být významně ovlivněn placebovým účinkem. Medikamentózní léčbu volíme podle vedoucího příznaku.

Je-li vedoucím příznakem bolest břicha, pak největší účinek lze očekávat u muskulotropních spasmoanalgetik (alverin, drotaverin, mebeverin, pitofenon) nebo parasympatikolytik s anticholinergními nebo antimuskarinovými účinky (butylscopolamin, otilonium). U nás dostupný mebeverin je možno použít v dávce 2× 200 mg i u pa­cien­tů s glaukomem a hypertrofiií prostaty.

Psychofarmaka podáváme často. Mechanismus účinku antidepresiv u funkční dyspepsie je nejasný. Úspěšné použití tricyklických antidepresiv (např. 50–150 mg amitri­ptylinu v noční dávce) u pacientů s dráždivým tračníkem a bolestí jako dominantním příznakem je dokumentováno velkými studiemi. Limitujícím nežádoucím účinkem je zácpa, která je méně problematická u antidepresiv se se­lektivní inhibicí zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). U některých pacientů přinese efekt podání atypických anti­psychotik, jako je sulpirid. Není však důvod pře­depisovat psychofarmaka každému nemocnému s funkč­ní poruchou.

U průjmové formy dráždivého tračníku je paleta široká, od adsorbencií (calcii carbonas, diosmectit) přes antidiaroi­ka (loperamid, diphenoxylat, codein), spasmolytika, k prebiotikům a probiotikům (Lactobacillus, Bifidobacterium).

Krátkodobě nebo podle potřeby lze podat jednu čajovou lžičku Calcii carbonas jednu hodinu po jídle. Loperamid v dávce 2–4 mg až 4krát denně zvyšuje tranzitní čas v tenkém i tlustém střevě, frekvenci i urgenci stolic. Účinné může být podání 4 mg v jedné dávce před spaním. Některým pacientům, kteří očekávají problém po odchodu z domova, může pomoci i profylakticky. Alternativně lze použít codein nebo difenoxylát, ale jejich možné nežádoucí účinky (sedace, vznik lékové závislosti) jsou limitací při delším užívání.

Setrony (antagonisté serotoninových receptorů 5-HT₃), v zahraničí užívané v léčbě dráždivého tračníku, se v České­ republice v této indikaci nepoužívají.

U zácpové formy je základní podmínkou dieta s dostatečným (individuálně vyzkoušeným) množstvím vlákniny v cereáliích, ovoci a zelenině. Vláknina zvětšuje objem stolice a zrychluje střevní tranzit. Příjem 10–30 g žitné vlákniny denně byl prokázán jako účinný, ale pouze část pacientů u tohoto režimu zůstává, u některých dokonce zhorší příznaky. Je třeba zdůrazňovat dostatečný příjem tekutin a vysvětlit zásady defekačního režimu. Doporučujeme laktulózu nebo objemová laxativa, nikoli laxativa kontaktní. Deflatulencia (simeticon) je možno podávat při aerofagii a pocitech nadmutí, podobný účinek mají i preparáty obsahující mentha piperita. U žen se spastickou zácpou je zkoušen tegaserod, agonista 5-HT₄ receptorů, který působí prokineticky a má i účinek na bolest břicha. U nás v této indikaci není prozatím k dispozici.

Posudková problematika a prognóza

Projevy onemocnění jsou individuální a záleží většinou na jednotlivci, jak vnímá obtíže a zvládá je životosprávou a dietními opatřeními. Funkční dolní dyspeptický synd­rom je onemocnění benigní, které provází nemocného řadu let, někdy celý život. Nezpůsobuje většinou pracovní neschopnost. Nekrátí pacienta na životě ani ho neinvalidizuje. Onemocnění ale může významně zhoršit kvalitu života. Prognóza quoad vitam dobrá, quoad sanationem velmi nejistá.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 3/2008, strana 60

Zdroj: