Dokážeme ochránit tenké střevo před účinky NSA?

Závažné poškození gastrointestinálního (GI) traktu tradičními NSA se stalo evergreenem, který je od poloviny 90. let opakovaně diskutován. Stále bohužel platí, že incidence komplikací zůstává neúměrně vysoká. Je známo, že běžná NSA vyvolávají asi u 2 až 4 % léčených pacientů symptomatické vředy; pokud by byli všichni nemocní endoskopováni, pak by byl výskyt těchto komplikací nepochybně několikanásobně vyšší. Asi u jednoho procenta jedinců s vředy se vyvine velmi nebezpečná, potenciálně fatální komplikace - nejčastěji masivní krvácení do trávicí trubice.

"Vyskytne-li se, tak v současné době asi 10 % postižených umírá. Jedná se mnohdy o seniory v osmém či devátém deceniu, kteří trpí celou řadou přidružených komorbidit. Předpokládáme, že v České republice v důsledku GI toxicity takto každoročně zemře asi 300 lidí," vypočítává prof. Lukáš.

I tenké střevo může být poškozeno

V současnosti jsou již velmi dobře definovány důležité rizikové faktory, které mohou zvyšovat riziko masivního krvácení a závažných GI komplikací. Jsou to především vysoké dávky NSA a jejich kombinace, vyšší věk pacientů (65+), dále závažná koincidující onemocnění (především kardiovaskulární - KV), a konečně konkomitantní terapie antikoagulancii a antiagregancii, která výrazně zvyšují GI toxicitu.

"Už několik desetiletí je známo, že po užívání NSA může docházet k poškozování horní části trávicí trubice. Počátkem nového milénia se však do klinické praxe dostala nová vyšetřovací metoda - kapslová endoskopie. Malá kapsle obsahující vlastní akumulátorovou baterii se polkne, asi osm hodin prochází trávicím traktem a vysílá obraz s frekvencí dva snímky za vteřinu, který je zaznamenáván a jako videozáznam promítán na displeji monitoru. Právě tato metoda potvrdila, že standardní NSA nezpůsobují jen změny v horní části trávicího traktu, žaludku a dvanácterníku, ale že poškozují i sliznici tenkého střeva, a to až ve 40 % případů," upozorňuje M. Lukáš.

Stěna tenkého střeva bývá poškozována erozemi, vředy a fisurálními vředy. Tato skutečnost může být vysvětlením vzniku sideropenické anémie při dlouhodobém užívání tradičních NSA, u nichž nelze běžnými endoskopickými metodami rozpoznat zdroj krvácení. Bohužel se zdá, že vznik fisurálních vředů v tenkém střevě není - na rozdíl od krvácení z horních částí trávicí trubice, kde je podávání inhibitorů protonové pumpy účinným terapeutickým a protektivním nástrojem - závislý na přítomnosti kyseliny solné v žaludku.

Čím chránit dolní části GIT

Předpoklad, že coxiby jsou ke sliznici GIT mnohem šetrnější než běžná NSA, byl potvrzen už před šesti lety. Tehdejší Goldsteinovy práce ukázaly, že výskyt slizničních lézí na tenkém střevě je při užívání celecoxibu v porovnání s nemocnými, kteří jsou léčeni ibuprofenem ve vysoké denní dávce 2,4 g + profylakticky podávaným inhibitorem protonové pumpy omeprazolem, významně nižší. Pacientům, kteří mají vyšší riziko GI toxicity, jsou v současnosti doporučovány dva postupy: buďto mohou užívat klasická NSA?+ profylaktickou dávku inhibitorů protonové pumpy, anebo celecoxib.

Právě studie CONDOR, poprvé publikovaná v červnu loňského roku v časopisu Lancet, se problematikou takto nastavené farmakoterapie bolesti zabývala. Dvojitě zaslepenou mezinárodní studii řešilo 196 specializovaných center ve 32 zemích Evropy a Asie. Celkem bylo sledováno 4 484 pacientů s osteoartrózou či revmatoidní artritidou, Helicobacter pylori negativních, s nízkým nebo žádným KV rizikem a naopak s vysokým rizikem GI toxicity.

Primárním cílem této studie bylo prokázat na velkém souboru pacientů příznivější vliv (superioritu) celecoxibu v porovnání s kombinací diclofenaku s postupným uvolňováním a omeprazolu v profylaktické dávce 20 mg/den. "Dalším přínosem této studie je skutečnost, že nesledovala pouze poškození horní části trávicího traktu. Bylo definováno komplexní skóre, jež zahrnovalo přítomnost symptomatických vředů v horní části GIT nebo jejich komplikace - krvácení, obstrukce pyloru či perforace střeva -, dále přítomnost anemizace ze zjistitelného zdroje v dolní části trávicí trubice a vznik anémie bez zjistitelného zdroje definované jako snížení hemoglobinu o 20 gramů na litr vůči výchozí pozici," zdůrazňuje M. Lukáš.

Do studie CONDOR byli zařazeni pouze pacienti starší 60 let nebo mladší jedinci starší 18 let s aktivním vředem v anamnéze v intervalu delším než 90 dní před zavedením do studie. Randomizováni byli do dvou ramen - v jednom dostávali celecoxib v dávce 2× 200 mg/den, ve druhém diclofenak SR 75 mg 2× denně a k tomu zmiňovanou profylaktickou dávku omeprazolu. Výskyt GI komplikací a krevní obraz byly monitorovány v přesně stanovených intervalech. Konečné slovo v posouzení, zda se opravdu jednalo o GI komplikaci, mělo nezávislé konsorcium expertů. Jaké byly výsledky?

Co zjistila studie CONDOR?

V průběhu šestiměsíčního sledování se závažné GI komplikace objevily u 253 sledovaných, z toho u 20 nemocných užívajících celecoxib a 81 na kombinaci diclofenak/omeprazol.

"Výsledky jsou skutečně signifikantní. Ukázalo se, že skupina nemocných užívající diclofenak s omeprazolem měla více než čtyřnásobně vyšší výskyt závažných GI komplikací oproti skupině, kde byl podáván celecoxib. Výskyt krvácení z horní části GIT (melena, hemateméza) se u obou skupin nelišil, tady byl protektivní účinek omeprazolu velmi dobrý. Jinak tomu ale bylo u krvácení z dolních partií trávicí trubice.

Frekvence peptických vředů a erozí, které vedly k anemizaci, aniž by vyvolávaly klinickou symptomatologii, byla překvapivě několikanásobně vyšší u pacientů na kombinační léčbě," vypočítává M. Lukáš a dodává, že neméně zajímavé výsledky byly zjištěny u skupiny nemocných s klinicky významnou anemizací, kde nebyl prokázán zdroj krvácení endoskopicky (předpokládalo se, že zdroj anemizace je někde v GIT).

Zde bylo riziko závažných GI komplikací u kombinační terapie (diclofenak + omeprazol) oproti celecoxibu dokonce pětinásobné. Výskyt anemizace také výrazně narůstal s prodlužující se dobou užívání diclofenaku. Z výsledků studie CONDOR vyplývá, že protektivní účinky omeprazolu jsou jasně prokazatelné v horních partiích GIT, nicméně v dolní části trávicí trubice nefunguje.

"Celecoxib se zdá být z hlediska celkové GI toxicity lepší alternativou v ochraně pacientů s vysokým rizikem GI komplikací," míní M. Lukáš.

Zdroj: Medical Tribune