Dočkáme se efektivní léčby spontánních potratů?
Přibližně 1 % všech žen, které se snaží otěhotnět, trpí opakovanými (více než třemi) samovolnými potraty, přičemž u poloviny z nich se nepodaří zjistit příčinu. Je-li opakovaným samovolným potratem míněn výskyt dvou a více spontánních potratů, vzrůstá počet těchto žen dokonce na pět procent. Ačkoli se o mnohých intervencích předpokládá, že by mohly počet neobjasněných spontánních potratů snížit, není dosud známa žádná jednoznačně efektivní léčba. Předpokládalo se, že by ženy s rekurentními potraty a diagnózou antifosfolipidového syndromu mohly profitovat z terapie aspirinem a heparinem, což vychází z hypotézy, že neobjasněné potraty by mohly být důsledkem trombózy deciduálních cév. Empiricky je proto často jak ženám s trombofilií, tak ženám s neobjasněnou příčinou spontánních potratů podáván aspirin a nízkomolekulární heparin s cílem zvýšit počet živě narozených donošených dětí, ačkoli je o účinnosti této léčby k dispozici pouze omezené množství údajů.
Nedávno byly v NEJM (the New England Journal of Medicine) publikovány výsledky klinické studie, která se zaměřila na srovnání terapie aspirinem v kombinaci s nízkomolekulárním heparinem a léčby aspirinem samotným oproti placebu. Šlo o radomizované multicentrické, placebem kontrolované klinické hodnocení ALIFE (Anticoagulants for LIving FEtuses), v němž se hodnotilo, zda aspirin kombinovaný s nízkomolekulárním heparinem či podávaný samotný zvýší oproti placebu počet porodů u žen s opakovanými spontánními potraty v anamnéze. Studie probíhala v Nizozemsku, byly do ní zařazeny ženy ve věku 18 až 42 let, jež hodlaly otěhotnět nebo které byly v úvodním stadiu těhotenství (do šesti týdnů trvání gravidity). Předchozí samovolný potrat byl pro účely studie definován jako spontánní ukončení těhotenství do 20. gestačního týdne. Rekurentní potrat byl definován jako alespoň dva spontánní potraty v anamnéze. Další podmínkou účasti ve studii byla absence příčiny spontánních abortů – tedy předpokladem účasti byl normální karyotyp obou rodičů, nepřítomnost onemocnění dělohy podle ultrazvukového vyšetření, nepřítomnost antifosfolipidového syndromu (neboli syndromu lepivých destiček – sticky platelet syndrom), a to na základě testů na protilátky lupus antikoagulans a antikardiolipinové protilátky typu IgG a IgM, a normální koncentrace homocysteinu nalačno. Studie se rovněž nemohly zúčastnit ženy s předchozí venózní nebo arteriální tromboembolickou chorobou, jinou indikací k antikoagulační léčbě během těhotenství nebo s endokrinní poruchou (včetně diabetu).
Hypotéza se nepotvrdila
Studie se účastnilo 364 žen, které byly náhodně rozděleny do tří léčebných skupin. První skupina dostávala aspirin v denní dávce 100 mg (odpovídá 80 mg kyseliny acetylsalicylové), a to od okamžiku randomizace do 35. gestačního týdne (či do spontánního potratu, diagnózy ektopické gravidity nebo do předčasného porodu). Tato skupina dostávala navíc otevřenou léčbu nadroparinem – subkutánní injekce v dávce 2 850 IU/den –, který byl podáván po potvrzení těhotenství pomocí ultrazvukového vyšetření, od šestého gestačního týdne kontinuálně až do porodu. Ženy byly poučeny, aby tento přípravek při prvních příznacích počínajícího porodu již neužívaly. Druhá skupina dostávala pouze 80 mg aspirinu, třetí skupina byla kontrolní, placebová. Primárním parametrem účinnosti byl počet živě narozených dětí, sekundárními parametry počet samovolných potratů, porodnické komplikace a nežádoucí příhody matky i novorozence/plodu. Všem účastnicím studie bylo doporučeno užívat kromě studijní léčby acidum folicum od prekoncepce do konce 10. gestačního týdne jako prevenci defektů neurální trubice. Jinak byly ženy sledovány standardním způsobem u svého lékaře, navíc jim byl pouze ve 12. a 30. gestačním týdnu vyhodnocen počet krevních destiček v krevním obraze.
Výsledky studie neprokázaly, že by podávání samotného aspirinu či aspirinu v kombinaci s nadroparinem statisticky významně snížilo výskyt spontánních potratů. Celkově bylo do hodnocení zařazeno 364 žen, otěhotnělo 299 (82,1 %), z nichž 197 porodilo živé dítě. Celkem 123 žen dostávalo kombinovanou terapii, 120 léčbu samotným aspirinem a 121 placebo. Poměr žen, u nichž bylo těhotenství završeno porodem živého dítěte, byl v první skupině (kombinovaná léčba) 54,5 %, ve druhé skupině (samotný aspirin) 50,8 % a v kontrolní placebové skupině 57,0 procent. Mezi 299 ženami, jimž se podařilo otěhotnět, se počty živě narozených dětí pohybovaly v obdobných poměrech – konkrétně 69,1 % v kombinované léčbě, 61,6 % ve skupině žen dostávajících aspirin a 67,0 % v kontrolní placebové skupině. V sekundárních parametrech účinnosti nebyly pozorovány žádné statisticky významné rozdíly mezi třemi léčebnými skupinami s tou výjimkou, kdy u žen užívajících kombinovanou léčbu porod proběhl v průměru o jeden týden dříve než v ostatních dvou skupinách. Při hodnocení bezpečnosti bylo pochopitelně více nežádoucích příhod (typu modřiny, otoky či svědění v místě vpichu) hlášeno ve skupině pacientek léčených aspirinem spolu s nadroparinem, oproti ostatním dvěma skupinám.
Závěrem lze tedy konstatovat, že ani samotný aspirin, ani kombinovaná léčba aspirinem a nadroparinem nezvýšily počet živě narozených dětí ve srovnání s placebem v kohortě žen s opakovanými idiopatickými spontánními potraty. Pro hledání účinné léčby je tedy třeba vyvinout ještě mnoho úsilí.
Zdroj: Medical Tribune