Dobrý spánek, zdravý sex a šťastné manželství zlepšují KV prognózu
Cílem sympozia podpořeného společností PRO.MED.CS Praha a. s., které zaznělo v rámci letošního XXXII. výročního sjezdu ČKS, bylo nahlédnout na kardiovaskulární (KV) prognózu hypertonika z méně obvyklých úhlů pohledu. Přednášející se tentokrát zaměřili na procesy ovlivňující KV zdraví v průběhu noci, na význam partnerských vztahů a jejich vliv na zdraví i na metabolické aspekty léčby hypertenze.
Pohled kardiologa
„Pro naše KV zdraví je velmi důležité, co se děje v noci, konkrétně s ohledem na syndrom obstrukční spánkové apnoe, který významným způsobem modifikuje naše KV riziko. Víme, že osoby s obezitou, diabetem, dyslipidémií nebo hypertenzí mají ve vysokých procentech syndrom obstrukční spánkové apnoe, který celkový stav zhoršuje a vede k závažným KV patologiím, jako je srdeční selhání, cévní mozková příhoda nebo ischemická choroba srdeční. Postižení je velmi komplexní,“ vysvětlil prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., ze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN s tím, že pokud nemáme kvalitní spánek, můžeme v důsledku intermitentní hypoxie počítat s nastartováním řady patofyziologických jevů, které v konečném důsledku vyústí v rozvoj inzulinové rezistence, dysfunkce beta buněk pankreatu a dalších patologií, včetně vzestupu TK.
Nejde ale jen o to, co se v noci děje, ale také o to, co se neděje. K čemu v našem organismu při nedostatku spánku dochází, zkoumala recentní studie se zkříženým uspořádáním [1], v níž byli dobrovolníci vystaveni spánkové deprivaci. Nejprve 21 dnů polovina z nich spala devět hodin a polovina jen čtyři hodiny, dalších 21 dnů si skupiny délku spánku vyměnily. Ukázalo se, že ti, kteří byli vystaveni spánkové deprivaci, zvýšili svůj energetický příjem. To se projevilo nárůstem tělesné hmotnosti (+0,5 kg) a uložením tuku do viscerální oblasti (+7,8 cm), což je významné pro rozvoj KV i metabolických patologií.
O KV prognóze také rozhoduje výše nočního TK, přičemž noční hypertenze je významnější než ta denní, a to bez ohledu na věk. Pacient, u něhož noční TK nepoklesne o 10 procent (non‑dipper), má horší prognózu nejen než normotonik, ale i než hypertonik se zachovaným nočním poklesem TK. Absence poklesu krevního tlaku v noci, nebo dokonce jeho vzestup jsou výrazným negativním prognostickým faktorem jednoznačně spojeným s horší KV prognózou pacienta. Rizikoví jsou i extrémní dippeři, zejména pokud již mají KV onemocnění.
„V praxi se nejčastěji setkáváme s ranními vzestupy TK, které jsou příčinou vzestupu výskytu KV příhod, zejména cerebrovaskulárních, v ranním období. Prudký ranní vzestup TK může být důsledkem toho, že pacient nemá optimální volbu antihypertenziv. Řadu případů lze vysvětlit nedostatečným 24hodinovým působením používaných léčebných antihypertenzních strategií,“ domnívá se prof. Vrablík a dodává, že v současné době je k dispozici široké armamentárium léků, mezi nimiž by podle aktuálních doporučení ESC/ISH/ČSH měla být preferována volba včasné kombinační terapie.
Na význam efektivní a stálé 24hodinové kontroly TK poukazují data, která dokládají významně vyšší výskyt akutního IM, náhlého úmrtí ze srdečních příčin a CMP mezi 6. a 12. hodinou dopoledne [2]. „Proto je potřeba volit léčebné strategie, které pacienty spolehlivě kontrolují po dobu 24 hodin, nebo dokonce déle, k čemuž máme výborné možnosti. Iniciální léčba spočívá ve dvojkombinaci ACEI nebo sartanů s blokátory kalciových kanálů nebo diuretiky, u nichž máme indapamid s dlouhým poločasem působení umožňujícím podávání jednou denně. V ČR je k dispozici optimální kombinace telmisartanu s indapamidem (80 mg/2,5 mg) v jedné fixní tabletě, kterou lze rozdělit, což umožňuje flexibilní dávkování tam, kde plné dávky ještě nepotřebujeme,“ vysvětlil prof. Vrablík.
Jak shrnul, to, co se s naším organismem děje v noci, je velmi důležité, a proto by lékař měl přemýšlet i o průběhu spánku svých pacientů, přinejmenším tak, že bude pátrat po známkách možného syndromu obstrukční spánkové apnoe, kde je dnes k dispozici efektivní přístrojová léčba, která je nejen účinná a dostupná, ale i hrazená. „Patologie ve spánku vedou k narušení KV a metabolických regulací, což můžeme částečně zvrátit správně indikovanou přetlakovou terapií. Máme dobrá data na to, že když se pacient nevyspí, je určitě ve větším stresu a více depresivní. Tyto faktory jsou samostatnými nezávislými riziky pro rozvoj kardiovaskulárních patologií,“ uzavřel prof. Vrablík.
Pohled diabetologa
Metabolickým aspektům léčby arteriální hypertenze se věnoval prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., z Diabetologického centra III. interní kliniky 1. LF UK a VFN. Jak vysvětlil, přes 60 procent léčených diabetiků má zároveň i hypertenzi. Polovina jich je mladších než 70 let a včasně zahájená prevence a léčba rizikových faktorů u nich může prodloužit život podstatně více. Při volbě správné terapie je třeba brát v potaz i častý výskyt komorbidit, a to v kterémkoli věku (viz tabulku).
Redukce komplikací diabetu stojí na čtyřech pilířích – na managementu glykémie, hypertenze, lipidů a na použití léků s KV a renálním benefitem. „Při péči o diabetika s KV onemocněním preferujeme inhibitory ACE nebo sartany s diuretikem. Při léčbě musíme dbát, aby metabolické účinky zvolených léků nešly proti sobě. Protože diabetik s více komorbiditami užívá léků více, je prospěšné se zaměřit na ty, které budou přinášet pozitivní metabolické efekty. Doporučení ADA z roku 2022 preferují thiazidům podobná diuretika jako indapamid, pro který existuje dostatek důkazů, že redukuje KV příhody,“ uvedl prof. Prázný.
U telmisartanu, který je často označován jako metabolický sartan, je dobře prozkoumán nejen efekt antihypertenzní, trvající 24 hodin, ale právě i jeho metabolický účinek. Velká metaanalýza randomizovaných studií [3] potvrdila, že telmisartan snižuje hyperinzulinémii a zlepšuje inzulinovou senzitivitu, což se promítá do snížení glykovaného hemoglobinu o 0,2–0,3 procenta, což je na hraně klinické významnosti.
„Je pravda, že o telmisartanu můžeme uvažovat jako o metabolickém sartanu, který pomáhá dostávat metabolismus z pohledu poklesu glykémie na správnou stranu. Funguje zde celá řada mechanismů, které by mohly přispívat k tomu, že se snižuje inzulinová rezistence a klesá glykovaný hemoglobin,“ doplnil prof. Prázný. Jak dodal, existuje dokonce představa, že telmisartan má antiobezitické vlastnosti, které jsou částečně zprostředkovány přes leptin a jeho působení v mozku, kde ovlivňuje chuť k jídlu, a tedy jeho příjem. Dochází zde i k důležitému působení na akumulaci viscerálního tuku.
„Používání telmisartanu a indapamidu je u pacientů s diabetem prospěšné, v kombinaci výhodné. Našim diabetickým pacientům může pomoci dosáhnout správných výsledků v léčbě vysokého krevního tlaku a přispět k jejich celkovému metabolickému zdraví a prognóze,“ shrnul prof. Prázný.
Pohled psychologa a sexuologa
„Studie dokládají, že manželství výrazně ovlivňuje výskyt KVO. Samota má negativní vliv na kardiovaskulární zdraví obdobně jako kouření nebo obezita,“ uvedla doc. PhDr. Dr. phil. Laura Janáčková, CSc., ze Sexuologického ústavu 1. LF UK a VFN v Praze. Potvrzuje to Vaillantova studie, která probíhá na Harvardské univerzitě již od roku 1938. Kvalitní vztahy udržují náš život šťastnějším a zdravějším. Výsledky poukazují na to, že lidé, kteří jsou nejspokojenější ve vztahu v padesáti letech svého věku, jsou často ti nejzdravější ve svých osmdesáti letech. Staří lidé žijící v oddaném vztahu si vedle zdravého srdce déle zachovávají mentální svěžest.
„Podle další studie [4] je důležité mít kvalitní vztah i proto, že žijeme déle, máme výkonnější imunitní systém, snadněji a rychleji se učíme, osvojujeme si zdravější návyky, máme vyšší míru odpovědnosti, víc vyděláváme, jsme ve svém povolání úspěšnější, máme bohatší sociální vazby a snáze nacházíme smysl života,“ vyjmenovala jednotlivé faktory doc. Janáčková a připomněla i práci, podle níž jsou vdané ženy a ženatí muži šťastnější než singles, nesezdané páry, rozvedení či odloučení [5].
Závěry prezentovaných studií potvrzují i statistická data ČSÚ, podle nichž je právě manželství přesvědčivým prediktorem dlouhého a zdravého života. Ze srovnávacího indexu standardizované míry úmrtnosti podle rodinného stavu a příčin smrti vyplývá, že naděje dožití ženatých mužů ve věku 30 let v období 2014–2016 byla o 20 procent (8,5 roku) vyšší než u mužů svobodných. Rozvedení muži (2014–2016, 30letí) by měli v průměru šanci žít ještě bezmála 43 let, o necelý půlrok déle než ovdovělí a o dva roky déle než svobodní, avšak o 6,5 roku méně než muži žijící v manželství. Obdobně to platí i u žen, kde jsou však rozdíly poloviční.
Metaanalýza (2020), do níž bylo zahrnuto 21 studií (8 milionů respondentů, 1,9 milionu úmrtí), ukazuje, že ve srovnání se ženatými osobami byli svobodní/rozvedení významně spojeni s vyšší úmrtností ze všech příčin, na onkologická a KV onemocnění, včetně koronární srdeční choroby, u obou pohlaví. „Další z prací potvrdila, že manželství přináší zdravotní benefity více mužům, u nichž je tento svazek spojován s nižším rizikem IM a lepší rekonvalescencí po operaci srdce. Zdravotní benefity z manželství zde byly vyšší u mužů než u žen,“ uvedla doc. Janáčková.
O tom, že manželství snižuje riziko KV onemocnění, svědčí i metaanalýza 34 studií s celkem dvěma miliony probandů [6], kde ve srovnání s ženatými měli svobodní, rozvedení nebo ovdovělí zvýšenou pravděpodobnost KV onemocnění (1,42), ICHS (1,16), úmrtí na ICHS (1,43), úmrtí na CMP (1,55) a úmrtí na IM (1,42). Vdovci měli větší pravděpodobnost, že se u nich rozvine CMP (p < 0,001), a rozvod byl spojen se zvýšenou pravděpodobností ICHS u mužů i žen (p < 0,001).
Studiemi podložená data ukazují, že manželský stres zvyšuje riziko koronárních příhod u žen. Ukázalo se, že manželský stres žen žijících s trvalým partnerem byl spojen s trojnásobně zvýšeným rizikem opakujících se koronárních příhod, zatímco pracovní stres u nich recidivující koronární příhody nepredikoval. Manželský, nikoli pracovní stres je prediktorem špatné prognózy u žen s ICHS ve věku 30–65 let. Korejská studie z roku 2022 zaznamenala, že rozvod měl zásadní negativní vliv na hypertenzi mužů, zatímco ženy byly rozpadem manželství v tomto ohledu ovlivněny méně.
Doc. Janáčková na závěr uvedla doporučení pro lékaře: Informujte se, jestli je váš pacient v manželském nebo partnerském vztahu. Jak uvádějí vědecké práce, u pacientů v manželství je předpoklad kvalitnější a rychlejší rekonvalescence po IM nebo kardiochirurgických zákrocích. Pacient v manželském vztahu má též vyšší adherenci k léčbě a k dodržování doporučení lékaře. U starších pacientů pomáhá též přítomnost manžela v ambulanci k lepšímu pochopení doporučení lékaře.
Literatura:
1. Covassin N, Singh P, McCrady‑Spitzer SK, et al. Effects of Experimental Sleep Restriction on Energy Intake, Energy Expenditure, and Visceral Obesity. J Am Coll Cardiol. 2022;79(13):1254–1265. doi: 10.1016/j.jacc.2022.01.038.
2. Chrysant SG, Chrysant GS, Desai A. Current status of angiotensin receptor blockers for the treatment of cardiovascular diseases: focus on telmisartan. J Hum Hypertens. 2005;19(3):173–183. doi: 10.1038/sj.jhh.1001808.
3. Takagi H, Niwa M, Mizuno Y, et al.; ALICE (All‑Literature Investigation of Cardiovascular Evidence) Group. Telmisartan as a metabolic sartan: the first meta‑analysis of randomized controlled trials in metabolic syndrome. J Am Soc Hypertens. 2013;7(3):229–235. doi: 10.1016/j.jash.2013.02.006.
4. Lyubomirsky S, Tucker KL, Kasri F. Responses to hedonically conflicting social comparisons: comparing happy and unhappy people. Eur. J. Soc. Psychol. 2001;31(5):511–535. doi: 10.1002/ejsp.82.
5. Stack S, Eshleman JR. Marital Status and Happiness: A 17‑Nation Study. J Marriage Fam. 1998;60(2):527–536. doi: 10.2307/353867.
6. Wong CW, Kwok CS, Narain A, et al. Marital status and risk of cardiovascular diseases: a systematic review and meta‑analysis. Heart. 2018;104(23):1937–1948. doi: 10.1136/heartjnl‑2018‑313005.